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정신분석적사례이해
작성자  simonshin 작성일  2017.03.03 13:16 조회수 1061 추천 0
제목
 발제문 (박선자 연구원): 발달적 문제의 평가  
첨부파일 : f1_20170303131655.pdf
 

과목: 정신분석적 사례이해

주제: 발달적 문제의 평가

교수: 신현근 박사

내용: 발제문

발제자: 박선자 연구원

교재: McWilliams, N. (1999). The relation between case formulation and psychotherapy. In Psychoanalytic Case Formulation (pp. 65-84). New York: International Guilford Press.

        낸시 맥윌리엄스 지음, 권석만 옮김 (2005). 정신분석적 사례 이해. 서울: 학지사.

발달적 문제의 평가

 

진단에 필요한 핵심적 질문 사람이 어떠한 이유로 지금 시점에서 도움을 받으러 왔는가?”라는 물음에 대한 대답은 항상 내담자의 개인력을 통해서 얻을수 있다 사람의 본성(기질이나 다른 고정된 특질들), 스트레스 사건들, 사람의 발달적 문제역동이해를 위한 주요한 윤곽

개인의 성장과정을 탐색하는 작업은 정신병리가 발달적 문제에 근거한다는 점을 가정하고 있다분석적 치료자들은 기본적으로 심리치료를 과거에 뒤틀려진 발달과정을 바로 잡으려는 노력으로 보기 때문에, 정상 발달에 대한 충분한 이해는 필수적이다분석치료유아기 연구에 깊은 관심초기 발달과정과 임상적 문제간의 밀접한 관계


정신분석적 발달이론에 관한 논평 

정신분석이론은 처음부터 발생학적이었는데, Freud 다윈의 사상에 깊은 영향: 유기체가 외부의 영향을 수용, 해석하고 조성하는 방식이 발달단계에 따라 결정된다고 가정한다분석적 발달이론에서는, 개인의 발달단계에서는, 개인의 발달단계에 따라 스트레스에 대한 경험이 달라지며 이후에 스트레스가 갖는 의미나 결과에 대한 해석도 달라진다고 가정된다.           

성인기에 경험하는 특정한 스트레스는 사람들에게 상이한 영향을 미치는데, 까닭은 어떠한 발달주제가 해결되었는지 여부에 따라서 스트레스가 내포하는 무의식적 의미가 사람마다 매우 다르기 때문이다.   스트레스 상황에서 사람들은 이와 비슷하다고 느껴지는 초기 발달문제로 되돌아가서 시기의 특징적인 대처방식을 반복하는 경향을 보인다. 이를테면 고착 지점으로 퇴행한다.    Freud 자주 사용한 비유---발달단계와 스트레스간의 상호작용을 설명하기 위해--- 진군하는 군대이미지였다일찍 패배를 경험할 수록 차후 공격을 받을 무력해지기슆다초기의 패배는 단지 작은 전투에서 실패하는 것에 그치지않고 차후 전쟁에서 참패하는 발판이 된다.        

비록 여러학자들이  “생애 초기에 문제가 발생할 수록, 더욱 심각한 결과가 초래된다 하는 가정에 이의를 제기한 있었지만, 여전히 분석가들에게는 일반적인 가설로 받아들여지고 있다.   Sass(1992,P21) 그러한 가정이 존재의 대사슬이라는 이미지를 맹목적으로 따르고 있다고 주장하였으며, 개념이 정신분열증을 현상학적으로 이해하는 잘못 적용될 있다며 신랄하게 비판한 있다.                                                                                                                        

Freud 오이디푸스단계를 오이디푸스 이전 시기의 경험보다 훨씬 중요한 것으로 간주했다심각한 정신병리일수록 초기 발달단계의 고착을 반영한다는 가설이 경험적으로 입증되고 있지만, 심각한 정신병리에 기여하는 유전적 영향에 관한 연구가 아직 활발하지 않은 시점에서 이러한 논의는 적어도 두가지 측면에서 오해를 낳을 있다한가지는 유아의 회복력(Resilience) 과소평가 한다는 측면에서, 가지는 아동과 성인의 회복력을 과대평가한다는 측면에서 그러하다.                                                                                                                                                    

유아연구를 통해, 우리가 지금껏 알고 있었던 것보다 훨씬 적응적이고 순행적인 문제 해결능력이   생후 개월 유아에게 있다는 사실이 입증되었다타고난 장점과 공감적 반응성을 지닌 아동들은 초기 외상과 결핍에 대해 뛰어난 회복을 보일 있다.                                                   

성인의 경우를 살펴보면, 나치 강제수용소의 생존자들은 정신분석가들이 가장 건강하다고 분류할 만한 사람들이 아니라는 연구가 있었다.   전쟁포로라는 경험이 초기갈등을 확실히 극복했다고 생각되는 많은 사람들에게 심각하고 영구적인 발달적 성취도 유린할 있다.  (Herman, 1992).   전쟁포로처럼 끔찍한 경우는 아니지만, 이혼도 비슷한 결과를 초래한다.

순환적인 방식

학대, 방치,좌절 혼란이 생애 초기단계에 발생할 수록 보다 광범위한 영향을 미칠 것이라는 상식적인 견해는, 맹목적으로 적용하지만 않는다면 유용한 가설로 받아 들일 있다. 이처럼 유아에게 가해진 스트레스에서부터 추론해 나가는 것이 과거 원인을 거꾸로 추정하는 것보다 적합하다는 근거들이 많다.                                                                                                                   

Silvan Tomkins (1991) 관찰한 대로, 유아기에 초기 발달주제가 충분히 숙달되었다 하더라도 성인기에 닥친 스트레스가 이를 다시 활성화 시킬 있다는 사실이 저자의 임상경험을 통해 자주 확인되었다. 따라서 오이디푸스시기 이전의 주제들이 관찰된다고 해서 내담자의 성격발달이 제대로 이루어지지 않았다고 비약해서는 안된다예를 들자면 오이디푸스 단계까지 중요한 과업을 모두 달성했음에도 불구하고 구강기와 관련된 중요한 주제를 보일 있다이상에서 있듯이 발달이론을 정신병리에 적용하는 일은 쉽지않은 문제인데 이는 무의식적 갈등을 반영하는 문제들과 발달적정체( developmental arrest) 나타내는 문제들을 변별함으로써  해결되어야 것이다.

 

내담자 문제가 무의식적 갈등과 발달적 정체 어느것을 나타내는지 평가하기   

Freud의 신경증상 발달모형의 핵심에는 무의식적 갈등이라는 개념이 있었다.                    E.g. Amy…히스테리성 장갑마비 (hysterical glove paralysis):  Freud가 보기에 증상의 일차적인 이득은 자위를 원천봉쇄함으로써 갈등이 해결된다는 점이고, 이차적인 이득은 성적인 만족을 통해 채우려했던 정서적인 욕구를 부분적으로 충족 시킬수있다는 점이다. 치료를 통해서 Amy는 갈등을 자각하게 되고, 자기안의 성욕을 즐기려는 소망을 감내하게 될 것이다. 치료의 목적은 그녀의 자율성을 확장시키고, 이전까지 무의식에 갇혀 수치심과 죄책감으로 뒤덮혔던 것들을 개인적인 선택의 영역으로 옮겨오는 것이다.                                                      

다른 예로 강박증상을 지닌 Herman의 경우:  Freud 가 보기에 Herman의 증상이 갖는 일차적인 이득은, 아버지에 대한 의식적인 사랑과 그가 죽기를 바라는 무의식적인 증오 및 소망간의 갈등이 해결된다는 점이다. Hermann의 집착이 갖는 이차적인 이득은 강박사고와 강박행동 덕택에 그가 병실을 지켜야 하는 의무로 부터 어느 정도 벗어 날 수 있다는 점이다치료를 통해 Herman은 아버지에 대한 부정적인 생각과 감정을 의식할 수 있을 것이며, 완전히 자각한 상태에서 병간호에 얼마큼의 노력을 기울일 것인지를 선택하게 될 것이다두 사람 모두 각자의 상황에 대해 무의식적으로 느낀 여러 측면들을 자각하기가 힘들었다즉 그들이 처한 상황에서 자연스럽게 경험되는 갈망과 분노를 의식하지 않은 결과 각각의 신경증이 발생되었다고 볼 수 있다.

발달적 정체가 원인이 되는 증상으로 두 경우를 해석

Amy의 경우:히스테리성 질병의 일부 증상이라고 가정했을 경우, 치료에서 다루기 위해서는  Amy의 현재 어려움이 보다 광범위한 발달손상의 일부일 뿐이며, 성장과정동안  ’괜찮았던 적이 한번도 없었다는 점을 고려해야 하며, 면접자는 Amy가 성적 쾌락에 대해 문화적인 혐오를 느끼는 것이 아니라, 성장에 대한 뿌리깊은 두려움을 가지고 있다고 결론 내릴지 모른다.  Hermann의 경우: 평생토록 강박사고와 강박행동으로 괴로와 했다고 가정해 보자. 치료에서 제일 먼저 해야 할 일은 상당한 시간에 걸쳐 Hermann으로하여금 무비판인 관계를 경험하도록 하는 것이다. Hermann은 여전히 아버지를 만족시키길 원했으며, 그런 아버지로부터 심리적으로 분리되고 개별화된 적이 한번도 없었다이러한 측면들을 고려해 볼 때두 사람 모두 발달적으로 고착되어 있다고 결론 내릴 수 있다첫번째 상황에서는 충분히 성장한 이후에 스트레스를 받아 퇴행한 반면, 두번째 상황에서는 유아 때부터 뒤틀리기 시작한 문제들을 결코 넘어서지 못하였다. 이와 같이 두가지 상황에서 그들이 보인 증상이 동일하더라도, 그 의미와 결과는 다르다고 볼 수 있다.                                                 

모든 면접자는 내담자의 고통이 무의식적, 갈등적인 요소를 직접적으로 자극한 스트레스와 관련되어 있는 것인지 아니면, 발달적 정체를 나타내는 것인지를 이해할 필요가 있다. 또한 발달이 균형적으로 이루어 지지 않을 수 있다는 점도 염두에 두어야 한다.  ‘고착이라는 것은 일차원의 단일 현상이 아닌 것이다.  

 

고전적 Freud학파 및 후기 Freud  학파의 발달모델과 임상적 적용

프로이드가 최초로 제안한 발달이론에서는 유아의’(다시 말해 취학전) 세 단계, 즉 구강기, 항문기, 오이디푸스기가 강조되었다. 각각의 단계에는 예측가능한 주제들과 갈등이 있으며, 이것의 극복은 아동의 기질과 양육자의 개입 모두에 따라 달라진다.                            

 

구강기: 입은 표현과 탐색, 즐거움을 제공하는 주된 기관이자 양육자인 어머니와 관계를 맺는 수단이다.                                                                                                         

 

항문기(18개월- 3): 첫 갈등이 배변훈련을 통해 상징적으로 나타남. 순종과 반항, 청결과 더러움, 내보내는 것과 보유하는 것, 신속함과 꾸물거림, 자율성과 수치심, 가학증과 피학증 간의 투쟁…’미운 두 살’…유아의 의지: 부모의 의지                                                    

 

오이디푸스 초기 (세 살 무렵): 아동은 자신이 주인공이 되지 못하는 관계를 다른 두 사람이 맺을 수 있다는 것을 인지적으로 이해아동의 관심사는 권력과 관계, 정체성에 대한 문제, 남자와 여자를 구별 짓는 방법 그리고 거세와 신체손상 에 대한 심상을 떠올리는 데 지대한 관심, 이 연령의 아동들은 아기의 출생에 대해 넋을 빼앗길 정도로 호기심을 갖고 부모의 성생활에 대한 질투를 담은 정교한 공상들과 경험들을 하게 됨개인적인 주도권 자각, 죽음이라는 현실도 자각생각이 행동으로부터 독립되어 있다는 점을 완전히 이해하지 못하기 때문에, 부모를 없애버리고 싶다는 생각이 현실적인 죽음을 의미하는 것으로 여겨져서 아동은 매우 두려워 할 수 있다.   죄책감과 투사된 죄책감이 전형적으로 나타나며, 미치 잠잘 때  어떤 침입자가 숨어 있지는 않을까 하는 불안감을 보이기도 한다. 적대적인 소망때문에 보복을 당할지 모른다는 공포는, 결국 주양육자, 특히 아동이 경쟁적이라고 느끼는 부모와의 동일시를 통해서 해결된다. 이 연령의 아동은 양육자를 이상화할 필요가 있다. 이 단계의 주된 발달과업은 복합적이고 잘 내면화된 양심을 발달시키는 일분석용어로 말하자면, 모두 선 아니면 모두 악이라는  이전 단계의 원초적 이미지를 성숙한 초자아가 대체하게 된다고 볼 수있다.      

         

잠재기( 6세 이상) : 이 시기의 아동은  불안한 생각이 의식되지 않도록 성숙한 방어, 그중에서도 특히 억압을 발달시키므로 일시적이나마 강력한 원시적 충동에 대처해야 한다는 긴장감이 경감되며, 대신 학습과 사회화에 집중할 수 있다.                                      

 

청소년기 : 호르몬의 급작스런 분비가 시작되고, 최종적으로 때로는 격렬하게 모든 초기 문제들과 해결들이 통합된다.                                                                                 

 

성기기: 성적인 성숙에 이르게 되면, 또한 이상적인 조건에서는 사랑과 공격성, 의존성, 성적관심을 다른 사람과의 관계안에서 통합할 수 있는 역량이 특징적으로 나타난다.            

 

프로이드 이후에 정신분석적 발달이론은 두가지 상반되는 방향으로 동시에 전개되었다.      (1). 오이디푸스 이전단계를 하위단계로 분류하는 경향  (2). 발달단계를 확장하여 후반부의 생애주기를 포함시키는 경향임상적인 개입에 중대한 영향을 미침. 이중에서 Erickson이 가장 큰 영향을 미쳤고, Freud가 추동만족을 위한 노력을 강조한 것과는 대조적으로, 그는 첫 세단계에서의 대인관계 과제를 명료하게 설명하였다생물학적 추동의 조직화역할을 중시한다는 측면에서 프로이드를 지지하는 분석가들 조차도 프로이드가 명시한 것보다 훨씬 더 관계와 정서적 측면을 강조하고 있다.                                                                                        접수면접시 치료자는 유아기부터  청소년기 이전까지의 딜렘마와 단계, ‘특정한 순간들’, 사춘기 이후의 위기와 단계, 변화 모두에 민감할 필요가 있다. 내담자의 심리상태를 평가할 때, 그 사람의 현재 발달적 문제들의 특성뿐만 아니라 초기 발달과업의 속성 또한 인식해야 한다.

 

성격조직의 발달적 측면

(1). 임상면접의 중심적인 진단과제는 성격의 발달수준을 평가 하는 일이다. 내담자가 갈등하고 있는 심리적 주제들:  

                                                                                            

Freud 의 구강기와 Mahler 의 공생기로 분류되는 생애초기 단계의 주제들인가

                                                                                                              

Erickson의 기본신뢰와 불신간의 갈등

                                                                                    

Sullivan 나인 것 대 내가 아닌 것의 혼란

                                                             

R.D. Liang 존재론적인 불안전감그리고 존재감과 인간다움을 입증하려는 유아의 투쟁과 관련된 주제들을 탐색할 것이다.                                                                               

 

(2).  Freud의 항문기와 Mahler의 분리-개별화 단계의 주제와 갈등                                                                                                                                                        

Mahler의 분리-개별화 단계의 주제와 갈등                                                                        

Erickson 자율감 대 수치와 의심”                                                                             

Sullivan착한 나와 나쁜 나”                                                                                   

Mahler 친밀하게 다가 오는 것과 쏜살같이 달아 나는 것”                                                                                   

Masterson 의 함입 대 유기, 우울                                                                                  

Kernberg 의 교차하는 자아상태 와 같은 갈등구조를 감지


불안과 우울의 경험에 기여하는 발달요소


1). 소멸불안                                                                                                            

2). 분리불안                                                                                                         

3). 초자아불안(오이디푸스불안)   

                                                                           

Anna Freud :  ‘자아와 방어기제라는 저서에서 

원초아에서 발생된 불안-“본능적 힘에 대한 두려움 

자아에서 유발된 불안-“신호 불안  

초자아에서 비롯된 불안-“초자아 불안                                                                            

Anna Freud 는 그녀의 아버지가 후기 연구에서 가정했던 구조이론 안에서 불안을 설명하고자 시도하였는데, 이는 그녀를 비롯한 분석가들이 임상실제에 큰 도움이 되었다고 여긴 모델이었다.  그녀의 연구를 통해 유아에 관한 정신분석학문에 상당한  진보가 이루어졌고  Freud의 발달이론을 어린 아동에 대한 관찰을 통해서 재조명하게 되었다.                                                                                       

본능적인 힘에 대한 두려움-  전능 공상이 우세한 발달초기의 공생단계에서 자연적으로 나타나는 걱정                                                                                                           

신호 불안- 동이 분리를 경험하고 기억을 이용할 수 있는 능력이 생기면서 유발    

초자아불안-  오이디푸스 단계의 극복을 반영


발달과 생활 스트레스 및 정신병리

사람들은 그들의 삶에서 내면적인 때로는 무의식적인 취약점을 자극하는 일에 부딛혔을 때 심리치료를 받으러 온다.                                                                                           

무의식적인 기념일 반응                                                                                     

- 자신이 충격적인 사건을 경험했던 나이에 자녀가 이르렀을 때다.  (1). 나의 무의식적인 외상경험을 아이와 동일시하면서 자극되는 것   (2). 내가 겪는 것과 똑 같은 사건을 아이도 경험하게 될 것이라는 미신적인 두려움과 아이가 겪게 될 고통을 마술적인 방법을 써서 나에게로 옮기고 싶은 소원  (3). 내가 그 나이에 겪었던 외상을 아이가 겪지 않는 것에 대한 무의식적인 질투와 적대감과 함께 외상으로부터 아이를 보호하기 위해 베풀었던 양육과 행운에 대해 자녀가 조금도 고마워하지 않는 것에 대한 분노.    

이외같이내담자가 지금 이 시점에서 어떠한 이유로 도움을 요청하게 되었는지 이해하고자 할 때 상기 연관성들은 탐색해보는 일이 면접자에게는 중요하다어떤 스트레스는 특정발달단계의 주제들을 자동적으로 활성화 시키는 경향을 보인다.


애착유형의 평가

안정형                                                                                                         

회피형                                                                                                         

양가-저항형                                                                                                

- 와-혼란형

 
 
 
 
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