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정신분석적사례이해
작성자  simonshin 작성일  2017.03.06 21:22 조회수 877 추천 0
제목
 발제문 (이제임스 연구원): 발달적 문제의 평가  
 

과목: 정신분석적 사례이해

주제: 발달적 문제의 평가

교수: 신현근 박사

내용: 발제문

발제자: 이제임스 연구원

교재: McWilliams, N. (1999). Assessing developmental issues. In Psychoanalytic Case Formulation (pp. 65-84). New York: International Guilford Press.

        낸시 맥윌리엄스 지음, 권석만 옮김 (2005). 정신분석적 사례 이해. 서울: 학지사.

 발달적 문제의 평가


내담자의 사례이해를 위해서 치료자들은 임상면접을 통해 얻은 정보 특히 발달정보에 기초하여 일차적인 잠정적 가설을 세운다.   사람의 본성(기질이나 다른 고정된 특질들), 현재 겪고있는 스트레스 사건들 그리고 이러한 스트레스 사건들이 자극하고있는 그사람의 발달적 문제를 분명하게 이해할 있다면, 역동 이해를 위한 주요한 윤곽을 잡은 셈이 된다.  

치료자의 질문들은 보통 성장 과정에 관한것이다. 이는 개인의 성장과정을 탐색하는 작업은 정신병리가 발달적 문제에 근거한다는 점을 가정하고 있는것이다

예를들면

1, 내담자가 어떤 이유로 특정한 때에 전문적인 도움을 받으러 왔는지

2, 이전에 유사한 문제를 경험한적이 있는지

3, 내담자에게 유아기와 초기아동기에 대해 알고있는지

4, 내담자의 초기 기억과 가족에 관한 사항을 질문한다

5, 내담자가 유아원, 유치원, 초등학교에 가면서 어떤 아동기 분리경험을 했으며 가족의 이사나 분열에대해 어떤반응을 보였는지를 알고자한다

6, 아동기 질병과 사고, 학교적응과 직장생활, 성경험을 비롯한 과거와 현재의 생활에 관해서 묻는다.

이러한 질문들에 대한 답변에 근거하여 치료자는 계속해서 여러가지 작업을 하게된다.

 

분석 치료자들은 기본적으로 심리치료를 과거의 뒤틀려진 발달과정을 바로잡으려는 노력으로 보기때문에 정상 발달에대한 충분한 이해는 필수적이다. (위폐감별사)

만일 정상적인 궤도를 알게된다면, 치료자는 내담자를 궤도로 돌아가게 있다. 여러 연구를 통해 초기 발달과정과 임상적 문제 간의 밀접한 관계를 알고있기 때문이다.

 

1.       정신분석적 발달이론에 관한 논평

 

정신 분석이론은 발생학적 (epigenetic) 유기체가 외부의 영향을 수용, 해석하고 조성하는 방식이 발달단계에따라 결정된다고 가정한다. 다시말해 개인의 삶에서 똑같이 객관적인 사건이라 하더라도 사람의 발달이 지금 어느단계에 있는가에 따라서 정반대되는 결과를 초래할 있다.

분석적 발달 이론에서는 개인의 발달단계에 따라 스트레스에 대한 경험이 달라지며 이후에 스트레스가 갖는 의미나 결과에 대한 해석도 달라진다고 가정된다.

성인기에 경험하는 스트레스는 사람들에게 상이한 영향을 미치는데, 까닭은 어떠한 발달 주제가 해결되었는지 여부에 따라서 스트레스가 내포하는 무의식적인 의미가 사람마다 매우 다르기 때문이다.   그래서 내담자를 이해할때는 외부영향과 발달단계를 반드시 함께 고려해야하는데, 그과정에서 인간이 지닌 감각과 지각을 모두 동원해야한다.

스트레스 상황에서 사람들은 이와 비슷하다고 느껴지는 초기 발달문제로 돌아가서 시기의 특징적인 대처방식을 반복하는 경향을 보인다. 고착의 지점으로 퇴행한다.

정신분석적 이론에서는 암묵적으로 방치나 학대 또는 다른 불가학력적인 경험을 생애 초기에 경험할 수록 질병을 앓게 취약성이 커지며 고통스러운 경험이 쌓이고쌓여 비참한 결과가 초래될것이하고 가정한다.   

이처럼 발달단계와 스트레스간의 상호작용을 설명하기위해 Freud 진군하는 군대 이미지로 비유하였다. – 군대는 목표 수행시 승리를 통해 힘을 얻는 반면 패배에 의해 힘이 약화된다

  가장 파괴적인 정신병리 중에서도 특히 양극성 장애와 정신분열증은 구강기와 단계에 예상되는 갈등을 해결하지 못한 단계에 심리적으로 고착된 상태를 반영하는것이다. 이보다 심하지 않는 정신병리는 오이디푸스 단계 또는 그이후 단계의 문제에서 비롯된 것이라 있다.  하지만 Freud 오이디푸스 단계를 오이디푸스 이전시기의 경험보다 훨씬 중요한것으로 간주했다.

심각한 정신병리일수록 초기발달단계의 고착을 반영한다는 가설이 경험적으로 입증되고 있지만 두가지 측면에서 오해되는점이있다  1) 유아의 회복력(resilience) 과소평가한다는 측면과 2) 아동과 성인의 회복력을 과대평가한다는 측면에서 그렇다.

유아기 연구를 통해서 우리가 지금까지 알고있었던 것보다 훨씬 적응적이고 순행적인 문제해결능력이 생후 몇개월된 유아에게 있다는 사실이 입증되었다. 타고난 장점과 공감적 반응성을 지닌 아동들은 초기 외상과 결핍에 대해 뛰어난 회복을 보일 있다.

성인의 경우 나치 강제수용소의 생존자들은 정신분석가들의 눈에는 가장 건강하다고 분류할 만한 사람들이 아니라는 연구가 있었다.(Bettelheim 1960). 전쟁 포로라는 경험이 초기 갈등을 확실히 극복했다고 생각되는 많은 사람들에게 심각하고 영구적인 손상을 입혔던 것이다.

충격적인 사건은 어떠한 발달적 성취도 유린할 있다.   이혼도 비슷한 결과를 초래한다. 이별이란 특히 고통스러운 스트레스 중의 하나인데 이혼과같이 공공연하고 치욕스러운 상황에서의 이별은 거의 모든 사람의 심리건강을 해칠 있다.

Wolff (1996) 분석적발달이론은 치료에서 도출된 성인의 구성개념(construct) 통해서 유아를 이해하고, 과정에서 추론된 유아의 개념을 사용해서 성인을 해석하는 순환적인 방식을 보인다.

유아에게 가해진 스트레스에서부터 추론해 나가는것이 과거원인을 거꾸로 추정하는것보다 적합하다. 예로

내담자의 어머니가 출산후 일년동안 심한 산후 우울증을 앓았다고 한다면 면접자는 내담자에게 신뢰감과 스스로를 진전 시킬 있는 능력, 정서조절능력, 친밀감에 대한 갈등과 같은 생애 첫해와 관련된 발달 과업을 질문해야한다.   하지만 반대로.

내담자가 신뢰 자기-진정, 정서조절, 친밀감 영역에서 문제가 있다고 해서 자동적으로 그의 초기 양육이 잘못되었다고 결론 내려서는 된다. 이처럼 성급하게 결론을 내리면, 내담자를 진실되게 이해할수있는 기회를 잃게 되며, 실질적인 정보 대신에 추론된 가설을 사용하는 결과를 낳는다.

유아기에 초기 발달주제가 충분히 숙달되었다 하더라도 성인기에 닥친 스트레스가 이를 다시 활성화 시킬 있다는 사실이다. 따라서 오이디푸스 시기 이전의 주제들이 관찰된다고 해서 내담자의 성격발달이 제대로 이루어지지않았다고 비약해서는 안된다.

이와같이 발달이론을 정신병리에 적용하는일은 쉽지않지만 무의식적 갈등을 반영하는 문제들과 발달적 정체를 나타내는 문제들을 변별함으로써 어느정도 해결할 있다.

 

1.       내담자 문제가 무의식적 갈등과 발달적 정체 어느것을 나타내는지 평가하기

 

Freud 신경증상 발달 모형의 핵심에는 무의식적 갈등이라는 개념이었다   

증상형성의 본보기

== 빅토리아 시대의 가상여인 Amy   장갑마비 환자 (유일하게 손만 마비된 움직일 없는것-우리시대의 거식증과 같은 흔한증상. ) 자라면서 훌륭한 여성은 성적인 욕구를 느끼지 않는다는 가름침을 받았다. 성적 갈망을 신체적으로 표출하지 않은 사춘기를.

Freud 증상의 일차적인 이득은 자위를 원천봉쇄함으로써 갈등이 해결된다는점이고 일차적인 이득은 성적인 만족을 통해 채우려했던 정서적인 욕구를 부분적으로 충족시킬 있다는점이다. 치료를 통해 Amy 갈등을 자각하게되고 자기안의 성욕을 즐기려는 소망을 감내하게 될것이다. 나아가 자위를 할지 하지 않을지 여부를 그녀 스스로 결정할 있을 곳이다. 치료의 목적은 그녀의 자율성을 확장시키고, 이전까지 무의식에 갇혀 수치심과 죄책감으로 뒤덮였던 것들을 개인적인 선택의 영역으로 옮겨오는 곳이다.

다른 예로 강박증상. Herman 중년회계사 날마다 난로를끄고 문을 잠그는 등의 정교한 의례행동을 수없이 해야만 했다. 그는 아내가 병약하고 성미가 까다로운 아버지를 집으로 모신 이후부터 강박적인 생각과 행동이 그를 괴롭혔다. 아버지에대한 자식된도리와 사랑만을 의식한 그는 아버지를 성실히 돌보려하였지만 이내 강박사고와 행동에 빠지게되여 결국 아버지의 잠자리를 봐드린다든지 그밖의 병간호를 하는일을 없게 되였다.

Freud 그가 이런 증상을 갖는 일차적인 이득은 아버지에대한 의식적인 사랑과 그가 죽기를 바라는 무의식적인 증오 소망간의 갈등이 해결된다는점,, 이차적인 이득은 강박사고와 강박행동 덕택에 그가 병실을 지켜야만하는 의무로 부터 어느정도 벗어 있다는 점이다.

치료를 통해 그는 아버지에대한 부정적인 생각과 감전을 의식할 있으며 완전히 자각한 상태에서 병간호에 얼마큼의 노력을 기울일 것인지를 선택하게 것이다.

이두 사례를 통해서 무의식적 갈등이 원인이 되는증상과 발달 정체가 원안이되는 증상간의 차이를 살펴보자.

두사람은 모두 특정한 상황때문에 심리적인 균형이 깨어지기 전까지는 지내왔다.

Amy 경우 심리적인 평형 상태를 뒤집은것은 사춘기에 분비되는 호르몬의 압박이였고 Herman 경우는 그의 편안한 일상을 깨뜨린것은 병에걸린 아버지때문이였다.

두사람모두 각자의 상황에 대해 무의식적 으로 느낀 여러 측면들을 자각하기 힘들었다

문화적으로 금기시되는 성적, 공격적 추동을 인정할때 느끼게 되는 수치심이나 죄책감을 직면하기 보다는 오히려 중상을 형성하였던것이다. 그들이 처한 상황에서 자연스럽게 경험케되는 갈망과 분노를 의식하지 않은결과 각의 신경증이 발생되였다고 있다.

 

하지만

Amy 장갑마비를 그녀가 앓고있는 히스테리성 질병의 일부 증상이라고 가정해보자.

사춘기에 악화됬지만 어릴적부터 생리적으로 설명되지않는 기절과 모호한 잔병들, 감각이상, 마비를 앓아왔다. 치료자는 그녀의 어머니와 줄곧 나쁜관계를 맺어왔으며, 어머니처럼 성장한다는것은 그에게 공포스러운 일이었음에도 알게됐다   이때는 치료에서 다루기위해서 Amy 현재의 어려움이 보다 광범위한 발달 손상의 일부일 뿐이며 성장과정 동안 괜찮았던 적이 한번도 없었다는 점을 고려해야한다.

Herman 평생동안 강박사고와 강박행동으로 괴로워했다고 가정해보자. 이시점에서 치료받으러 이유를 그의 반추 사고와 의례행동으로인해 아내가 견딜수없어 그를 떠나겠다고 위협했기 때문으로 생각 해보자.

그는 초기 기억에서 아버지는 그를 가차없이 비난했고 그는 아버지의 사랑을 얻기위해 착한 소년이 되려고 필사적으로 노력했다. 손을 반복해서 씻었고, 정형화된 성적 습관들이 있었고, 사회적관계를 억제해왔고, 미신적인 행동을 만성적으로 해왔다그의 이러한 임상적 증상들을 단순히 갈등의 문제로 한정 시킬 수없다. 그가 전체 성격이 갈등을 나타내는 것처럼 보이더라도 말이다. 치료에서는 상당한 시간에 걸쳐 그로하여금 무비판적인 관계를 경험하도록 하는것이다.

두번째 상황에서는 면접자는 발달상 무언가 심하게 잘못되었다고 추론하게될것이다. 두사람모두 발달적으로 고착되여있다고 결론내릴수있다. 그들은 생애 초기문제를 해결하는데 급급해 있느라 적응적인 삶을 영위하지 못하였다.

 

첫번째 상황에서는 충분히 성장한 이후에 스트레스를 받아 퇴행한 반면. 두번째 상황에서는 유아때 부터 뒤틀리기 시작한 문제들을 결코넘어서지 못하였다.

이와같이 그들이 보인 증상이 동일하더라도 그의미와 결과는 매우 다르다고 볼수있다.

모든 면접자는 내담자의 고통이 무의식적,갈등적인 요소를 직접적으로 자극한 스트레스와 관련된 것인지, 아니면 발달적 정체를 나타내는 것인지를 이해할 필요가 있다. 또한 발달이 균형적으로 이루어지지 않을 있다는 점도 염두에 두어야 한다

 

2.       고전적 Freud 학파 후기 Freud 학파의 발달 모델과 임상적 적용.

정신분석적 발달 단계이론

1)       구강기 아동의 감각 경험이 입을 중심으로 이루어진다. 양육자인 어머니와 관계맺는 수단이다.

2)       항문기- 18개월부터서서히 시작하여 3세가되면 아동이 몰두하는 기관 아동의 선천적인 기질과 양육자로 대표되는 문명의 요구간에 갈등이 배변 훈련을 통해 상징적으로 나타난다. –순종과 반항 ,청결과 더러움, 내보내는것과 보유하는것, 신속함과 꾸물거림, 자율성과 수치심,가학증과 피학증 간의 투쟁과 관련된다이는 모두 주도권의 문제와 연관된다

3)       오이디푸스기 세살무렵부터 아동은 자신이 주인공이 되지못한 관계를 다른 두사람이 맺을 있다는 갓을 인지적으로 이해할 있게된다. 관심사는 권력과의 관계, 정체성에 대한 문제로 바뀐다. 성차구별과 거세 신체손상 대한 심상을 떠올리는데 지대한 관심을 기울인다.

개인적인 주도권을 자각한다.

4)       잠재기 = 불안한 생각이 의식되지않도록 성숙한 방어 특히 억압을 발달시킴 일시적으로 강력한 원시적 충동에 대처해야한다는 긴장이 경감되며 대신 학습과 사회화에 집중할수있다.

5)       청소년기= 사춘기 호르몬의 갑작스러운 분비, 격렬하게 모든 초기문제들과 해결들이 통합된다.

 

Freud 이후 정신분석적 발달이론은 두가지 상반된 방향으로 전개됨

1)       오이디푸스 이전단계를 하위단계로 분류하는 경향과

2)       발달 단계를 확장하여 후반부의 생애 주기를 포함시키는경향

 

이두 방면의 연구들은 일상적인 개입에 중대한 영향을 미쳤다

         

 

)성격 조직의 발달적 측면

임상면접의 중심적인 진단과제는 성격의 발달 수준을 평가하는 일이다. 내담자가 갈등하고있는 심리적 주제들이 어느 발달단계의 주제들인가.

이러한 진단은 내담자의 성격이 공생-정신증, 경계선 또는 신경증 수준 중에서 어디에 위치해 있는지 여부를 평가하는 것이라 있다 

이처럼 서로다른 성격구조를 지닌 환자들에게 각각 1) 지지적치료, 2)표현적치료,3)해석적치료를 있다. 이는 내담자의 성격구조에 대한 발달적 평가에 따라 표현방식이 달라진다고 볼수있다.

 

)불안과 우울의 경험에 기여하는 발달요소

 

발달단계로 이루어진 성격구조을 이해하면 내담자가 겪는 불안이나 우울의 속성을 평가하는일에도 상당한 도움을 얻을 있다.

불안을 호소할때 우리는 모두 자신의 불안한 경험과 관련된 주제들을 상대방의 불안을 이해하는일에 투사하는경향이 있다. 하지만 불안은 분리-개별화 단계나 오이디푸스 단계에 있는지 여부에따라 현저히 달라지게된다.

1)       소멸불안(annihilation anxiety)-자기가 전멸되고 누군가에게 함몰되어 죽어 없어질 것이라는 공포를 말한다. 소멸불안은 대개 성인들이 느끼는 친밀감에대한 두려움으로 남아있는데 다른 사람과의 친밀감이 자신의 독립적인 존재를 위협할 것이라고 불안해 하는 사람들에게서 쉽게 증거를 찾을 있다

2)       분리불안(separation anxiety) –우리모두에게 어느정도는 영향을 미치고있는데 이는 끔직한 유아기 분리에 대한 무의식적인 기억 흔적을 필연적으로 자극하기 때문이다. 특히 경계선 발달 수준의 성격조직을 가진 사람들이 겪는 매우 강렬하고 핵심적인 경험이라 있다. 역시 소멸 불안에 비하면 극단적이기는하나 붕괴라는 무서운 형태로 자기를 위협한다. 애착되어 있는 사람이 부재할경우 자기자신이 공허하거나 실체가 없다고 느낀다. 심하게는 학대당하는 배우자가 고독이라는 공포보다는 신체적 학대의 고통을 더쉽게 견딜 있는 이유이기도하다. 또한 놀랄만한 퇴행과 연쇄살인에 이를정도의 납득할 없는 분노폭발을 촉발할 있다.

3)       오이디푸스 또는 초자아 불안-수용하기 어려운 성격, 공격적 또는 의존적 욕구때문에 처벌받을지 모른다는 공포와 관련된다. 이것은 현실 지각과 자기정체감을 위협하지않지만 개인적인 만족감과 충족감에는 심한 손상을 입힌다. 흔히 개인적인 성공을 경험할때 오이디푸스 불안이 유발되는데 이때 부모에 대한 승리를 내포할경우 죄에대한 처벌을 무의식적으로 예상하게됨으로 불안이 심해지거나 증상이 나타난다.

 

Anna Freud 세가지 유형의 불안을

1)       원초아불안-본능적 힘에 대한 두려움=전능공상이 우세한 발달 초기의 공생단계에서 자연적으로 나타나는 걱정이라 있다.

2)       자아에서 유발된 불안-신호불안이라함-일종의 공포반응으로 과거에 지금과 비슷한 상황에서 위험한 일이 발생했다고 알리는것이다. =아동이 분리를 경험하고 기억을 이용할 수있는 능력이 생기면서 유발된다.

3)       초자아에서 비롯된불안-수용될수없는 욕구에대한 처벌 공포가 특징이다. =오이디푸스 단계의 극복을 반영하는것이라 볼수있다.

만일 치료자가 불안에는 서로 다른 유형들이 있으며 자극된 발달 주제에 따라 주관적인 의미가 달라질 있음을 달아야지 못한다면 비슷한 상황에서 치료자 자신이 취하는 반응을 내게 투사하려 것이다. 그것이 나의 경험에 적합한지 여부에 상관없이 말이다.

 

누군가 우울하다면. 불행감은 정신증 수준, 자신의 악함이 너무나 압도적이어서 도저히 구조될 없고 위험천만하게 사악해 것이라는 느낌일 있으며 경계선 수준의 절망감과 공허감 또는 외상적 유기일 있고, 신경증 수준에서 행복 추구에 위험이 있다고 확신하는 것일 수도 있다.

임상가가 우울한 사람에게 위안과 희망을 있는지의 여부는, 우울의 주관적 속성을 바르게 이해한 정도에 따라 달라진다.

인정 많은 사람이라면 누구나 불안과 우울을 동정하게 되지만 고통의 의미를 진실되게 공감하기 위해서는 고통이 지닌 특정한 속성과 이와 관련된 발달 주제들을 이해해야만 할것이다.

 

) 발달과 생활 스트레스 정신병리

 

사람들은 그들의 삶에서 내면적으로 때로는 무의식적인 취약성을 자극하는일에 부딪혔을때 심리치료를 받으러온다.

가장 빈번한 이유중 하나는 무의식적인 기념일 반응(anniversary reaction). 때문이다.

부모가 죽은지 10년째, 내담자의 나이가 부모가 돌아가신 나이가 될때 힘들어 질수있다.

우울은 무의식적인 시계가 작동하면서 나타나는 현상으로 보인다.

어떤여성은 자신이 낙태한 아이의 출산일 또는 매해 그날짜가 되였을때 이일이 떠올라 우울해질 있다. 이와같이 이정표를 자각하지 못한채 치료장면에 오게되거나 이를 언급하기는하지만 대수롭지 않은것으로 생각하는경우가 많다.

성인들중 자신이 충격적인 사건을 경험했던 나이에 자녀가 이르렀을때다.

이러한 반응은

1)       나의 무의식적인 외상 경험을 아이와 동일시하면서 자극되는것

2)       내가 겪은것과 똑같은 사건을 아이도 경험하게 될것이라는 미신적인 두려움과 아이가 격게될 고통을 마술적인 방법을 써서 나에게로 옮기고싶은 소원

3)       내가 그나이에 겪었던 외상을 아이가 겪지않는 것에 대한 무의식적인 질투와 적대감과 함께 외상으로 부터 아이를 보호하기위해 베풀었던 양육과 행운에대해 자녀가 조금도 고마워하지 않는것에 대한 분노,

 

이와같이 내담자가 지금 이시점에서 어떠한 이유로 도움을 요청하였는지 이해하고자 할때 상기 연관성들을 탐색해 보는것이 면접자에게 중요하다.

 

                                 어떤 스트레스는 특정 발달단계의 주제들을 자동적으로 활성화 시키는 경향을 보인다.

1)       강제적으로 하대를 당하거나 정신적으로 놀림을 당한 혼란스러운 경험은= 자신의 존재감과 현실감에 대한 초기의문들, 정신증-공생기적 단계의 주제들을 유발할 있다

2)       사랑하는 사람을 상실했거나 중요한 사람으로 부터 거절당한 경험은 예상되듯이 분리-개별화 단계의 주제를 자극할 것이다.

3)       성적인 유혹이나 경쟁적인 삼각관계 경험은 오이디푸스 주제를 초래하는경향이 있을 것이다.

 

스트레스에 의해 촉발된 발달 주제만을 갖고서 환자를 과소 진단하거나 과대진단하지 않기위해서 이러한 과정을 잘이해하고 있어야한다.

예로.

사고로 불구된 이후에 비현실감과 혼란감, 혼돈감을 느끼는 남자가 있다면 비록 그의 감정이 공생기적 단계의 문제를 반영하는것 처럼 보일지라도 그의 성격이 공생기적 수준에서 형성되었다고 추측할 없다. 왜냐면 상황에서 그가 경험한 스트레스는 거의 모든 사람에게 유사한 반응을 초래할 것이기 때문이다.

 

). 애착유형의 평가

 

애착유형에 따라 발달양상이 어떻게 달라지는가에 대한 이해는 아직 미흡한 수준이다.

임상가는 개인의 안정된 애착유형을 발달적 정체와 같은 것으로 생각해서는 안된다.

개인적인 세가지 애착유형은. 안정형, 회피형, 그리고 양가-저항형이 포함되였는데 회피형과      

양가형의 극단에 위치한 것을 제외하고는 모두 정상 범위 내의 개인차에 속하는것으로   

간주되었다. 추후 와해와 혼란형이라고 지칭한 부적응적인 애착유형이 있다. – 학대받은 유아의   

8% 우울이나 알코올중독인 어머니를 아동의 40-50% 이유형에 속하는것으로 보고되었다.

아동들은 애착을 추구하다가도 이를 회피해버리는 양상이 특징이며 공포와 슬픔. 혼돈.   

공격성. 공황. 냉담을 보이고, 집중하는데 어려움이 있으며, 종종 멍하거나 혼수에 빠진듯한 얼굴   

표정을 나타낸다. 네가지 유형과 부모의 애착유형과의 상관은 최소한 아동이 학교를다니는   

시기동안 안정인것으로 입증되었다.

 

현재 많은 치료자들이 환자의 개인적인 애착유형에 대한 이해가 치료에관한 선택에 매우   

중요하다는점을 깨닫고 있다

 

 
 
 
 
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