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정신분석적사례이해
작성자  simonshin 작성일  2017.04.03 01:06 조회수 922 추천 0
제목
 발제문 (이제임스님): 관계 양상의 평가  
 

과목: 정신분석적 사례이해

주제: 관계 양상의 평가

교수: 신현근 박사

내용: 발제문

발제자: 이제임스 연구원

교재: McWilliams, N. (1999). Psychoanalytic Case Formulation. New York: International Guilford Press.

        낸시 맥윌리엄스 지음, 권석만 옮김 (2005). 정신분석적 사례 이해. 서울: 학지사.

 관계양상의 평가

 

누구를 본받고자 하며 사람의 어떤면을 닮거나 닮지않으려고 하는지가 동일시의 문제라면. 주된 애정 대상과의 관계가 어떻게 나타나는지는 관계양상의 문제이다.

아동은 특질이라고 불리는 비교적 고정적인 특성뿐만 아니라. 대인관계 방식 이면에 자리잡은 관심사를 양육자로부터 물려받게 된다.

반복되는 대인관계의 문제는 치료자를 찾는 주된 이유이기 때문에 내담자들은 회기 초반에 자신의 고질적이고 부적응적인 관계양상에 대해 설명한다.

내담자의 주된 호소가 관계양상과 관련되는 경우에는 사례에 대한 분명한 이해가 가능하다. 그러나 내담자가 제시하는 문제가 대인관계와 뚜렷하게 연결되지 않는 기분장애, 강박사고, 외상반응 등일경우에 치료자는 전이를 통해 나타나는 자료나 내담자의 과거력으로 부터 중심적인 대인관계 갈등을 추론해야한다.  

이를 위해 여러 질문방식이 있지만 가장 믿을만한 정보는 내담자가 치료자에게 나타내는 반응을 통해 얻을 있다.

회기에 분명히 드러난 반복적인 관계양상의 예를 보면 여성 내담자는 남성의 권위를 이상화할 뿐만 아니라 현재의 결혼생활이 행복함에도  불구하고 남편이외의 남성에게 매혹되곤 한다고 호소하였다. 그녀가 남성과의 관계에서 반복적으로 보이는 양상이 남성치료자가 있는 상황에서 보다 쉽게 드러날 수있었을 텐데 여성 치료자들만 선택해 왔으며 이때마다 치료에 적극적이지도 않았고. 성공적이지 못했다. 그녀는 어떠한 요구나 결정도 내세우지않고 치료자의 반응만을 살피면서 치료자가 그녀와의 상담을 원치않는다면 어떤 불편함도 주지 않으려는 식으로 행동하였다.

이문제 속에서    그녀의 순종적이고 다른 사람을 돌보는 반복적인 양상이 거절에 대한 두려움에 의한 것이며, 그녀가 타인을 대하는 주된 행동 특징이라는 사실을 알게 되였다.

치료자는 내담자의 내면세계를 파악할 필요가 있다. 어린시절의 정서적 환경에대한 내담자의 반응은 어떠한가, 어떤 갈등이 반복되였는가 등을 파악해야한다.

개인의 대인관계와 관련된 지난 시간의 세세한 흔적들은 현재의 관계에 고스란히 남아있으며, 이는 치료자가 치료적 관계의 성격을 결정하고, 치료에 영향을 미치기 위해 반드시 해결해야만 하는 영역이다.

반복적 대본들 , 줄거리, 인지도, 개인의 심리 병리를 이해하는데 핵심적이라는 사실이 밝혀지기 훨씬 이전에 치료자들은 그들 내담자의 내면 세계 외부적 관계와 관련된 몇몇 주제들이 반복적 속성을 지닌다는 사실에 주목하였다.  

시간 마다 내담자의 세계에 몰입하는 과정에서 치료자는 반복적으로 권위, 의존성, 친밀함, , 권력, 감정 관계의 다양한 측면들에 대해 개인이 지니고있는 독특한 가정의 집합을 촉발하는 역할을 해왔다.

환자와 치료자간에 그리고 환자와 그의 인생에서 중요한 사람들간에 자꾸 언급되는 주제들은 심리치료를 통해 한동안은 내담자와 치료자 모두에게 고통스럽지만 익숙한 반복적인 드라마가 된다.

모든 내담자들은 치료를 통해 탐색하고 다양한 삶의 영역으로 확장시키고자 하는 하나의 중요한 인간관계 영역을 지니고 있는것 같다.

이들중 상당수는 적응적이고 건강하며, 지속적이고 해소되지 않는 갈등이 실제로 드러나서 핵심적 주제에 문제가 발생하는 경우에만 치료를 찾는다. 예를 들면 친밀감을 갈구하지만 타인과 거리를 두는 방식으로 행동하고, 억압으로 부터 벗어나고자 하지만 자신의 충동성을 두려워하며, 자율성을 원하면서도 막상 주체로서 행동하게되면 수치심과 의구심을 느끼는 경우가 이에 해당된다.

 

전이를 통해 드러나는 관계 주제들.

 

전이현상은 어린 시절의 양육자에 대한 태도가 그대로 전치된것으로 잘못이해되곤한다. 하지만. 실제로 전이는 이보다 훨씬 복잡한 과정이다. 임상 장면에서는 전반적 분위기와 강도, 방어의 구성체들이 전이될수있다.

전이를 평가하는 두단계

1) 반복적으로 나타나는 양상을 어떻게 설명할수있는가.

 2) 내담자에게 양상은 어떤 근원, 의미, 동기및 강화요인을 갖는가

관계의 성애화 경향(the tendency to sexualize relationships).

치료자와의 관계에서 성에 집착하는 양성애적 여성은 아버지와의 관계에서 의식적으로 느끼다가 오이디프스기를 벗어날 무렵 억압하기 시작했던 감정을 경험하는 것으로 이해되었다.

내담자가 치료자에게 지속적으로 느끼는 성적매력은 강렬하고 유혹적인 어머니와의 동일시를 반영할수있다.

이와 반대로  권력은 남성의 특권이며 이를 함께 나누기 위해서는 그를 유혹해야만 한다는 무의식적인 확신이 구체적으로 실현된 결과일 수도 있다.

또는 수동에서 능동으로의 변환을 통해 유아기에 괴롭힘을 당하면서 생성된 불안에 대처하고자하는 시도일 가능성도 있다.

또는 치료자로하여금 전문적인 역할을 없도록 꾀어냄으로써 자신이 그토록 미워하는 부모를 골탕먹이려는 속셈과 관련될수도 있다.  

남성과의 성적인 관계는 정서적으로 결핍된 소녀가 양육과 따뜻한 보살핌에 대한 자신의 요구를 충족시킬 있는 방법이 될수 있을것이다.

또는 자신이 동성애자가 아니라는 사실을 밝히고자하는 방어적 요구를 나타내거나 성적억압을 이겨낼수있다는 마음속에 소중하게 자리잡은 승리감의 표현일 가능성도 있다.

지속적인 성적 전이는 이들 혹은 밖의 다양한 역동의 발현일 있으며, 성적 태도는 여러 다양한 무의식적 태도의 조합을 통해 결정된다.

많은 치료자들이 내담자의 성애화가 갖는 복잡한 의미를 제대로 이해하지못하고 내담자의 유혹을 그들이 본래 가지고 있던 갈망을 반영하는 것으로 해석하고 있다.

성에 집착하는 환자들이 이로부터 벗어날수있도록 돕고 문제를 해결할수있도록 치료할 수있는 방법을 파악해야만 한다.

해석이나 직면, 한계설정이나 갈등의 묵인 어떤 방법으로 대처할지의 여부는 치료자가 성적 관계에 놓인 특정 개인의 주된 관계적 의미를 어떻게 평가하는지에 달려있다.

사례이해의 정확성은 자신의 주관성을 통해 환자의 관계 양상이 지니는 다양한 의미를 이해하는 치료자의 능력에 부분적으로 달려있다.

섬세한 치료자는 핵심적인 특정 관계양상을 반영하는 개인력상의 정보를 활용할 뿐만 아니라, 자신의 내적인 감정반응을 치료적으로 사용하기도한다.

하지만 내담자와의 관계에서 무엇인가를 느꼈다는 사실이 내담자가 상황에 그러한 감정을 가져왔다는 것을 자동적으로 의미하지 않는다.

치료자의 주관성이 내담자에대한 많은 부분을 얘기해줄 있다고 하지만 훈련하고 내성하며 가지 이상의 가능한 설명들에 주의를 기울일 필요성은 여전히 남아있다.

성적으로 변형된 관계는 치료자가 다루기 가장 힘들뿐 아니라 내담자에대한 자신의 성적반응을 인식하고 탐색하기를 주저하게된다. 치료훈련 과정에서 성적인 관계를 억제해야한다는 사실을 지나치게 강조하기때문에 치료자는 성적 흥분을 인식하는것 조차 공포스럽게여긴다.

모든 대인관계 역동과 이에 따른 정서반응의 전이에 동일한 원리가 적용될 있다.

 

전이의 주제가 정신분석과 심리치료에서 갖는 합의의 비교.

 

전통적 정신분석치료에서는 분석가와 분석을 받는 사람 사이에서 핵심적 갈등 관계가 점진적으로 재생성되는 것을 전이 신경증이라고 하였다.

상호 동일시와 전이 신경증의 훈습(working through) 정신분석을 다른 치료와 완전히 구별짓는 질적인 특성이 된다.

어린시절의 정서적 관계로 다시 빠져드는 통제된 그러면서도 퇴행적인 경험을 통해 치료자와 내담자는 개인의 대인관계 주제와 반복이 갖는 영향력을 통찰하고 그이유를 깊이 이해하며, 그것이 억누르고 있는 갈등을 새롭게 해결할 있는 방식을 발전시킬 있게 된다.

정신역동적 치료는 전통적인 정신분석 보다 어렵다.

정신분석은 관계양상이 자연스럽고도 점진적으로 드러날 뿐만 아니라, 주된 대인관계 문제에 초점을 맞추어야 한다는 압력으로부터도 비교적 자유로울 있기 때문이다.

치료자는 역동의 결과가 고통스럽게 드러나기 이전에 사례이해를 있도록 주의를 기울여야한다.

치료초반에 환자의 관계양상을 전적으로 틀리게 파악할지도 모른다는 위험 부담을 기꺼이 감수하고서라도 치료적 개입에 보다 적극적이어야 한다.

 

전이에서 현저히 결여된 관계양상

 

세심한 치료자라면 치료적 양자 관계에서 되풀이 되는 관계 특성뿐만 아니라, 어떤 종류의 관계가 내담자의 경험에서 결여되는지도 감지할 것이다. 환자가 말로 표현할 없는 결핍되고 부족한 영역으로 공감적 도약을 해야하기 때문이다.

어떤 종류의 관계가 경험에서 결여되였는지를 평가하고 그와 관련된 정서를 확인시킴으로써 환자가 상실을 애도하고 이전에는 미처 상상치 못했던 역량을 습득할 있도록 돕는것이다.

내담자와 치료자와의 관계에서 어떤 관계양상이 드러나는지를 자각하는것 못지않게 어떤 관계 양상이 드러나지 않는지를 평가하는것도 중요하다. –정서적 부재가 두드러지는 아버지를 둔사람들이 치료장면에는 내면화된 어머니의 문제를 가져오곤한다. 이는 아버지의 부재 보다는 어머니의 존재를 비난하는것이 더욱 분명하고 고통스럽기 때문이다. 또한 치료자들은 아버지와 같이 전이되지 않는 바를 다루기보다는 어머니와 같이 반복적으로 관찰되는 전이된바를 다루고자 하는 강한 경향성을 나타낸다

모든 사람들이 자신의 가족을 준거로 삼기때문에 때로는 성인기 후반에 이르러서야 그동안 가족 내에서 결여되여 왔지만 한번도 의식적으로 인식하지못했던 것들에 대해 깨닫게 되기도 한다.   

외상 자체보다 가족들이 이를 경시하고 부인하는 분위기가 오히려 병리의 원인이 된다.

치료자는 보고된 사건에서 결여된것이 무엇인지도 주목해야한다.

예로 학대당한 아이의 말을 경청하고 위로하며, 어떤일이 일어났는지 언어화하도록 돕고, 그런 경우에 대처하는 방식을 제시해 주는 사람이 아무도 없을 있다. 이러한 점들은 치료자와의 지속적인 관계속에서 관심있게 다루어져야 할것이다.

 

치료장면 밖에서의 관계주제

 

내담자가 이전 치료에대해 불평하는것이 무엇인지 정확히 가려내는 일은 중요하다.

1)      치료자가 내담자의 불평을 충분히 이해하게 되면 이전 치료자들의 실수들을 피할 있을것이다.

2)      다른 전문가들이 범한 동일한 실수에 충분히 걸려들수있기 때문에 이전 치료의 실패 양상을 꼼꼼히 검토하는과정에서 내담자에게 동일한 일이 이번치료에서도 일어날 가능성이 높다고 미리 알릴수있는 기회를 얻게된다.

가장 중요한 치료적 의사소통이란. “시도해봐라 당신은 나를 속일수 없을것이다 아니라 오히려 들어봐라 당신이 나를 속이기를 원한다면 당신은 분명히 그렇게 있다 내게는 진실과 거짓을 분간할 있는 혜안이 없다 하지만 당신이 이곳에서 시간을 보내고 있는 이유가 그것때문인가?” 라고 말하는 것이라는 결론을 내리게 된다.

사회적, 성적 직업적 영역의 개인력 조사를 통해서 드러나는 대인관계 양상은 치료에서의 문제를 예측하고 예방적인 조치를 취하는데 도움이된다.

강렬한 관계를 맺게 때마다 회피하고 싶은 생각을 극단적이고 자동적이며 강박적인 방식으로 떠올린다면, 이를 무분별하게 행동화하지 않도록 내담자와 직접적인 계약을 맺는 것이 치료자의 의무이다.

되풀이되는 성적 모티브는 개인의 삶에서 지배적인 대인관계 양상을 나타내거나 개인의 전반적인 경험 세계와는 통합되지않고 성관계에서만 관찰되는 개별적인 관계주제를 나타내기도한다.

성에대한 임상가의 솔직함과 위안은 내담자의 진솔한 자기 개방을 촉진하며, 애정과 관련하여 겪는 어려움이 개선될수있으리라는 희망을 불러일으킨다.

솔직해야한다는 지침은 여성및 남성 동성애자, 양성애자, 성전환자는 물론 성도착증과 강박적행위와 같은 성적인 문제를 지닌 내담자를 면담하는데 매우 중요하게 적용된다.

면담자가 성적 다양성을 진심으로 인정하고 존중한다고 느껴야한다.

비록 예민한 사적인 영역을 침해하게 될지라도 치료자의 어조가 솔직하면 할수록 더욱 좋으며 지나치게 강압적으로 느껴지는 질문에는 대답하지않아도 된다고 내담자에게 말해주는것이 사려깊다. 또한 내담자가 선택하는 성적용어를 그대로 반영해주는 것도 중요하다.

인간의 모든 동기가 성적인 특성을 지닐 있기 때문에 개인의 특정한 성적양상에 대한 이해는 그에대해 많은것을 설명해준다. 사람들은 자신의 의존성, 공격성, 자기애적 욕구를 충족시키는 수단으로 성적특성을 부여한다.

 

장기치료와 단기치료에서 관계양상이 지니는 함의

 

시간적 제약이 없는 치료에서는 시간의 경과와 함께 관계의 핵심적 주제가 분명히 드러날것이다.

시간이 제한된 치료에서는 주된 갈등적 관계양상에 주의를 집중할 있는 치료자의 능력이 짧은 시간을 효과적으로 사용하는데 매우 결정적인 역할을 한다.

장기치료 정신분석에서 관찰되는 변화를 향한 동기중하나는 환자 스스로가 동일한 상호작용에 대한 설명이 반복되는것을 인식하고 애석하게여기며 심지어는 싫증을 느끼게 된다는 사실이다.  자신의 불합리함이 뻔하게 드러나 보이는 상황에서 핵심적인 신경증을 지겹도록 명명하고 기술하는일은 두당사자에게 모두 권태와 격분을 불러일으켜 결국에는 새로운행동을 감행하게 한다. 이는 치료자가 그양상을 식별하고 명명하며 계속해서 말할 있는 안전한 환경을 만들어 때에만 가능할 수있다.

따라서 관계역동을 언어로 보다 일찍 포착할 수록 내담자가 이를 다른 사람들과 관계까지는 더욱 건강한 방식으로 바꿀 있게 보다 신속한 도움을 있게된다

 
 
 
 
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