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정신분석적사례이해
작성자  simonshin 작성일  2017.04.15 10:07 조회수 1158 추천 0
제목
 발제문 (유송희 연구원): 자존감의 평가  
 

과목: 정신분석적 사례이해

주제: 자존감의 평가

교수: 신현근 박사

내용: 발제문

발제자: 유송희 연구원

교재: McWilliams, N. (1999). Psychoanalytic Case Formulation. New York: International Guilford Press.

        낸시 맥윌리엄스 지음, 권석만 옮김 (2005). 정신분석적 사례 이해. 서울: 학지사.

 자존감의 평가

 

자존감은 정신분석가들이 건강한 자기애라 부르며, 사람마다 차이가 있는 정서적 영역의 부분이다. 심리치료에서 내담자의 자존감에 대한 개인적 특성을 이해하는 것은 중요하다 내담자의 자존감이 얼마나 안전한가, 무엇에 기반을 두고 있는가, 무엇 때문에 상처를 받는가상처를 받은 경우 어떻게 회복되는가, 자존감을 뒷받침하고  있는 포부의 수준은 얼마나 현실적인가 등을 이해하는 것이다

 

사람이 지니는 자존감의 특징은 논리적으로 설명되거나 자각되지 않은 심리구조의 측면이기 때문에 사람들이 상상하기 조차 어려운 방식으로 내담자는 자신을 평가하고 있다. 그러므로 치료자는 내담자의 자존감의 특성을 내담자의 행동과 언어로 나타나는 보고로 추론할 뿐이다.

 

 

자존감 문제에 대한 이해의 중요성 

 

자존감의 유지와 고양은 모든 인간 활동의 중심적 동기가 된다. 사람들은 자신의 가치관에 따라 절망하기도 하고 위대한 업적을 남기기도 한다. 예로  Freud 진리를 밝히겠다는 강한 신념으로 자신의 수치스러운 내면세계를 파헤치는 모멸감을  자기상에 대한 자부심으로 승화할 있었다

 

우리는 문화나 시대에 따라 자존감을 유지하기 위한 사람들의 행동을 이해하게 된다예를 들어 미국 중산층 사회에서 젊고 아름다운 외모로 자존감을 느끼는 사람들의 성형수술이라든가, 적에게 굴복하기 보다는 죽음을 택하는 군인, 타이타닉호의 침몰 당시 Benjamin Guggenhein 죽음을 대하는 에드워드식 심미적 태도, 선한 일을 하지 못하면 우울증에 빠지는 사람들은 자신의 자존감의 근원에 따라서 다르게 행동하는  예들이다또한 치료자들은  자신의 불편함으로 남을 돕는다는 즐거움으로 받아들이는 것으로 자존감을 유지하는 사람들이다.

 

반면 파괴적이고 악한 행동으로 자존감을 유지하는 방식, 독립적이고 강해 보여야만 자존감을 유지할 있는 사람은 배우자를 구타하는 것으로오클라호마 연방정부 건물을 파괴하는 것으로 자신의 자존감을 부정적으로 나타내는 Timothy McVeigh 같은 사람들이다.

 

내담자의 자존감 구조를 파악하기 , 치로자는 자신이 자존감을 느낄 있는 일에서 내담자도 자존감을 느낄거라고 투사하게 된다. 개인의 이상화, 가족, 문화, 지적인 면에 대한 자부심, 종교적 가치관 등에 따라 자존감의 구조는 다르게 나타난다. 그러므로 치료자의 내담자의 자존감에 대한 이해는 심리치료에서 매우 중요한 영역이라 하겠다.

 

 

자존감에 대한 정신 분석적 관심

 

정신분석에서는 1970년대에 자존심을 핵심 주제의 하나로 다루기 시작하였다 시기에는 병리적 자기애에 관한 관심이 높았다. 내적 갈등이 외적으로 드러나는 막연한 공허감, 의미 없는 , 자신을 사랑할 없고, 자신이 누구인지 모르고, 남과 비교하여 갖게되는 시기심 등에 시달리는 환자들이 늘어났다. 그러나 자존심의 문제는 Adler(1927) 열등감을 반영하는 심리적 문제에, Rank(1945) 개인의 의지에 관심을 두었으며, 이들은 저서를 통해서 개인의 안녕은 안정적인 자존감이 핵심이라는 이론을 남겼다.

 

 

 

 

 

 

 

초자아에 대한 정신분석적 초점

 

고전적 정신분석, 특히 자아심리학 전통에서는 초자아 개념을 통해 자존감을 다루고 있다.  Freud 이론에 기초하여 아동은 경쟁심을 느끼는 부모와 동일시하므로 부모의 가치관을 내면화하고 부모가 세워놓은 기준에 맞게 행동할 자존감을 느끼게 된다는 것이다. 여기에서 초자아가 지나치게 엄격하면 스스로에 대해 긍정적인 감정을 느끼기 어려운 우울증이나 강박증으로 나타난다. 따라서 이러한 환자들을 치료하는 경험들에 대한 관심이 높아졌다.

 

후에 개인이 통합된 초자아를 가지고 있는가에 관심을 기울이게 되면서 전반적이고 단일화된, 합리적인 자기판단의 가치관, 성격의 자연스러운 일부에 포함된 보통 사람들이 갖게 되는 양심과 도덕적 열망이 내면화되어 있는지 관찰하게 되었다.

 

Erikson 정체성 연구(1968) 정체성 위기는 안정적이고 친밀했던 사회에서 자기 역활에 문제가 되지 않았던 시대에서 다양한 문화가 범람하는 현대에 정체성을 바로 찾아 가기란 어렵다는 예로 사람들이 평생 직업을 여섯 정도 바꿀 것이라는 것으로 설명하고 있다. 그러므로 현대에는 개인의 역활을 찾는 대신 스스로가 통일감과 신뢰감을 느낄 있는 지속적인 가치관을 내면화할 필요가 있다.

 

 

인본주의와 실존주의 심리치료, 자기심리학 상호주관주의자

 

Carl Rogers 심리치료와 인본주의 치료 (1951) 그동안 정신과 의사들의 해석적인 치료에 반하는 치료로서 환자의 자존감에 대해 강조하므로 Kohut 다른 분석가들은  환자의 심리상태에 공감하는 것에 관심을 갖게되었다. 개인이 핵심 갈등인 불안을  어떻게 조절할 것인가에서 자기 연속감과 자기 가치감을 어떻게 유지할 것인가에 관심이 집중 되었다.

 

Victor Frankl(1969) 평소에 적응에 도움이 되었던 심리적 특성이 집단 수용소와 같은 실존적 공포를 초월할 있게 해주는 것은 아니라고 지적하였다. 그는 포로 수용소의 생존자 Bruno Bettelheim 홀로코스트의 경험을 통해 성욕과 공격성을 다루는 능력보다 자존감을 유지하는 능력이 심리적 생존과 높은 상관관계가 있다는 것을 지적하면서 사람마다 극단적인 환경에 적응하는 방식이 다르다는 것을 설명하였다.

 

Irene Fast 자기화에 대한 연구(1998)에서는 자기의 발달 과정에 대한 이해가 어떠한 치료적 함의를 갖는지 설명해주고 있다.

 

Stolorow(1975) 가학증과 피학증 저술의 자기애적 기능에 대한 논문은  이전에는 추동과 불안의 관점에서만 이해되었던 가학증과 피학증을 자기연속감과 자기가치감 유지의 관점에서 증상과 증후군을 재개념화 하였다.

 

Kohut 자기의분석 (1971)에서 치료기법이나 규율에 억매이지 않고 공감적인 이해와 조율하면서 환자에게 해를 입히지 않는 한도 내에서 치료자가 자신을 공개하거나 작은 선물을 그냥 받거나, 내담자를 지지하고 칭찬해주는 것은 치료자의 존중과 이해를 표현하는 것으로 설명하였다.

 

 

 

 

 

 

자존감 평가의 임상적 함의

 

심리치료에서는 다음과 같은 다양한 방식으로 자존감 문제를 다루어야 한다.

 

1) 자존감의 측면에서 내담자와 치료자가 맞는가

 

무엇보다 고려해야 점은 내담자의 가치관이 치료자와 충분히 비슷한지, 치료자가 이해할 있는지, 그리하여 양자가 효과적인 치료작업을 있는지 등이다. 치료자 마다 성격, 특히 자존감을 유지하고 회복하는 방식이 다르기 때문에 자신에게 맞는 내담자가 아닐 경우 예상 밖으로 어려움을 겪게 것이다. 뿐만 아니라 이는 내담자가 치료자를 동일시하고 치료적으로 이용할 있는 가능성도 줄어들게 것이다.

    

사회복지사의 예로 어머니가 심한 우울증과 알콜중독자로 그녀의 자존감에 심한 상처를 정서적으로 심하게 지체된 환자를 치료함으로써 자존감을 회복할 있었다.

              

반사회적 성향을 가진 내담자는 돈과 권력을 통해 자존감을 얻는 사람일 경우 치료자는 불편감을 느낄 것이며 자존감 구조특징에 권력과 관련된 부분이 없는 치료자는 이러한 내담자는  치료하지 않는 편이 좋다.

               

자기애적인 내담자인 경우 타인에게 감명을 주려하기 때문에 자기평가기준을 내적인데 두려하는 치료자에게는 불편감을 있다.

 

지나치게 종교적인 것을 경멸하고 이에 자부심을 갖는 치료자는 신앙심이 깊고 신과 친밀한 관계에서 자존감을 느끼는 환자를 치료할 없다.

               

성적 정절을 중요시 하는 치료자가 여러 사람을 성적으로 정복하는 것으로  자존감을 유지하는 환자를 이해하고 치료하기는 어려울 것이다

 

             

2) 내담자의 자존감을 손상시키지 않고 중요한 정보를 전달할 있는 방법은 무엇인가

 

모든 심리치료적 해석은 자기애적 상처를 남긴다그러므로 치료기법에서 중요한 부분은 내담자의 치료를 위해 설명해야 사실을  전할 내담자의 자존감의 상처를 최소화하는 것이다.

 

고전적 분석기법에서 분석가는 내담자의 저항을 없애주는 역활 만을 가능한 내담자 스스로 통찰과 해석을 하도록 한다. 내담자는 스스로 자기의 모습을 이해했을   느껴지는 자기애적 고양을 통해 자기의 모습을 인정하므로써 자기애적 상처가 보상될 있다.

 

자기심리학 이론을 따르는 임상가들은 치료자와 내담자의 관계가 상하 수직관계로 느낄 있다는 사실을 알아내고 공감수준을 높였기 때문에 환자의 자존감을 보호하는데 보다 유능하게 되었다.

 

20새기 후반에 이르러, 자기애적 혹은 경계선적 문제를 가진 환자가 늘어나면서 치료자가 환자를 공격하는 것처럼 느끼는 감정을  어떻게 감소 시키고 내담자의 자존감을 보호할 것인가에 대한 문헌들이 많이 나왔다.

 

(one-person) 정신분석에서 ( two-person) 정신분석으로 초점이 옮겨진 것은  부분적으로는 자존감 문제에 대한 임상젹 관심이 높아졌기 때문이다. 내담자의 내면이 투사되는 객관적 재삼자의 역활을 취하는 대신 분석가가 치료자와 내담자 사이에 일어나는 일에 참여하여 기여하고 있을 , 내담자는 양자 간에 일어나고 있는 일에 대한 수치심의 짐을 있다.

 

상호주관자들의 주장은 분석자가 치료 중에 일어나는 힘겨운 정서상태에 자신이 기여한 바에 대한 책임을 환자의 자존감이 상처를 입을 가능성이 줄어든다는 것이다

 

내담자의 자존감을 손상 시키지 않고 치료할 있는 중요한 정보를 얻을 있는 자료들로는 지지적 심리치료 대한 저서 (Pinsker, 1997), 경계선 자기애적 환자에 대한 치료(Kernberg, Selzer, Koenisberg, Carr, & Appelbaum, 1989; Meissner, 1984), 약물남용 환자 치료(Levin, 1987; Richards, 1984), 공감과 해석의 균형(Lawrence Joseph, 1995) 등이 있으며이러한 자료들은 치료자들을 위한 유익한 참고자료들이 것이다

 

예로 자기애적 취약성을 가진 내담자에게는, 자신이 존중 받고 수용된다는 느낌을 가질 있는 진심에서 우러나오는 말을 해주는 것이다아무리 공감어린 말을 해준다 하더라도 단순하게 사실을 이야기 해주는 것보다 칭찬하는 말도 함께 해주는 것이 상처나 수치심을 감소시킬 있다.

 

치료자는 환자의 자존감이 어디에 세워졌는가를 알아서 개인의 자존감을 인정해 주고 세워주는 것이 무엇인지 파악하는 것은 기법상의 매우 구체적이고 실용적인 함의를 갖는다.

 

3) 내담자의 부적응적 자존감 양식을 어떻게 수정할 있는가

 

종전의 자존감 보호방식이 이상 효력이 없음에도 불구하고 계속 치료를 받으러 오는 경우가 매우 많다.

화려했던 젊음으로 자존감을 유지했던 운동선수나 미녀들은 나이가 들면서 우울해지거나 약물에 빠질 있다는 고정관념에서 자존감을 느낄 있는 원천을 넓힘으로써 나이가 들어서도 자존감과 자긍심을 유지하도록 돕는 것이 필요하다.

 

급변하는 사회에서 자존감을 유지하는 기반을 가지만을 고집하는 융통성이 없고 경직된 내담자를 치료자는직관적으로 파악하여 자존감을 느낄 있는 기준을 넓히도록 노력해야 한다. 이러한 것으로는 반사회적인 사람은  정직한 행동을 통해서도 자부심을 얻도록, 자기애적인 사람은 내면의 소리에 관심을 기울이며, 정신분열성 성격을 가진 사람은 사회적 위선을 참아내므로 기쁨을 느끼며, 우울한 사람이 용기를 내어 분노를 표현해 보면서 자부심을 느끼도록, 피학적인 사람이 지기주장을 있으며, 강박적인 사람이 상황을 흘러가는대로 놓아 두면서 기쁨을 느낄 있도록 도와 주는 것이다.

 

그러나 여기서 치료자가 조심해야 것은 내담자는 자신이 가진 핵심원칙에 도전을 받게되면 치료자가 도덕적으로 타락했다는 생각을 갖게 수도 있다는 것이다. 이는 내면화 내담자의 초기 애정대상을 치료자가 비판하는 것처럼 느끼게 된다. 따라서 자존감의 기반을 넓히려면 치료자가 먼저 내담자가 스스로 자존감을 느끼고 수치심으로 부터 회피 있는 방법을 깊이 이해하고 있음을 전달할 있어야 한다.

 

 

4) 환자가 합리적인 자존감의 근거를 가지도록 어떻게 도울 있는가

 

비현실적으로 엄격한 내적 기준을 가지고  이를 지킴으로써 자존감을 유지하는 사람이 있는데, 치료자는 시간이 지남에 따라 내담자  자신에게 너그러워질 있도록 자존감 구조를 재구성 하도록 도울 있다.

 

치료를 통해이기적인태도를 취하게 됨으로써 발생하는 자기애적 상처는 스스로에게 솔직해지는 것에 대한 자부심을 통해 극복할 있다. 그러나 자기애적이고 충동적인 사람은 자신이 추구하는 방식으로는 궁극적으로 만족을 주지 못하고 자기패배적이 것임을 본인은 상상조차 못한다. 또한 자기애적 사람은 비판에 과민하기 때문에 자존감을 다른 방식으로 추구해 보도록 제안하기가 매우 어려우므로 치료자가 내담자의 행동을 직접적으로 비판하지 않고 내담자 스스로가  자기평가를 해보도록 하고 이를 돕는 것이 바람직하다.

 

우리들은 자신이 원하는 것을 충분히 가져야만 자존감이 유지되고 자신을 긍정적으로 있다고 믿지만, 정신분석 연구에 따르면 인간의 소망은 끝이 없으며, 소망도 서로 모순되는 경우가 많으므로 자신이 현재 가지고 있는 것을 즐기는 방법을 찾아야 한다고 하였다. 내적인 원천이 없는 상태에서 외적인 원천애서만 자존감을 찾고자 한다면, 정서적 충족과 자부심을 지속적으로 느낄 수는  없을 것이다.

 

 

 

 

 

5) 내담자의 자존감이 타인에게 미치는 피해를 감소시키려면 어떻게 해야 하는가

 

자기애적 병리가 심한 사람, 반사회적인 사람과 중독문제를 가진 사람들은 대부분 자신뿐 아니라 타인에게도 피해를 준다. 이들은 사회적으로 비람직한 영역에서 자존감의 근원을 찾도록 도와야 한다. 예로 인지행동 치료자들은 분노조절 훈련과 공감훈련 등을 통해 이러한 작업을 한다. 치료목표는 문제행동을 통제할뿐 아니라 자존감을 위한 가치관과 기준을 내담자가 동일시 하고 싶어지도록 분위기를 조성하는 것이다.

 

전통적 치료에서 임상가는 환자에게 자신의 가치관을 부여하지 않으려고 노력하는 반면, 내적 기준이 결여된 환자에게는 가치관과 자존감을 느끼게 하는 명확한 기준이 되는 규율을 가진 엄격한 종교와 종파가 호소력이 있다. 다시 말하면 삶의 갈피를 잡지 못하고, 옳고 그름을 분별하지 못하고, 자존감의 원천을 어디에다 두어야 하는지, 무엇이 죄악인지, 무엇이 잘못인지 혼란한 시대에는 더욱  권위적인 지침이 요구된다.

 

반사회적인 사람을 개인심리치료를 통해 사회적으로 긍정적인 사람으로 인도하기는 매우 어렵지만, 양질의 자기애젹 역동으로 변화시키는 것만으로도 성공적으로 치료가 되는 예가 있다. 마약상으로 자존감을 유지하던 내담자가 종교단체에 가입함으로 자신의 삶을 고백하고 속죄 받음으로 존경의 대상이 되면서  친사회적인 행동을 계속 유지할 있었다.

 

약물남용의 문제를 가진 충동적이거나 반사회적인 내담자는 자존감을 내면에서 느껴보도록 하는 노력을 도덕적이고 판단적이라고 거부하는 경향이 있는가 하며, 수치심을 견디지 못히고 치료를 중단해 버릴 수도 있다

 

그러나 치료자는 자신이 윤리적인 사람이라는 것에 대하여 자부심을 갖고 내담자의 비윤리적이고 기만적인 태도에도 전혀 흔들림이 없을 치료자의 자부심은 마침내 내담자에게로 스며들게 것이다.


 
 
 
 
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