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현대정신분석 이론
작성자  simonshin 작성일  2018.02.08 15:42 조회수 642 추천 0
제목
 발제문 (성홍제 연구원): 병의 개념화  
 

과목: 현대정신분석 이론

주제: 병의 개념화

교수: 신현근                                

내용: 발제문                                

발제자: 성홍제 연구원

교재:

Spotnitz, H. (2004). Modern psychoanalysis of schizophrenic patient: Theory of the technique (2004 2nd Ed.). New York: YBK Publishers.

하이만 스팟닛츠 지음. 이준호 옮김 (2006). 정신분열증 치료와 모던정신분석. 서울: 한국심리치료연구소.

 

 

병의 개념화 (Conceptualization of the Illness)

 

1.  도입

  1) 개념적 (conceptual framework) 필요하다.

a.  임상가 연구하고 현재 사례에 적합한지 판단하는 기준이 있어야한다

b.  아무리 많은 연구결과와 발견이 있어도, 이것이 없으면 임상적 가치는 제한된다

c.  치료는 복잡한 증상들을 근거로 공식화 없다

d.  개개 환자마다 개별화되어야 하며, 사례에 경험적으로 적용할수 있는       일반적 원칙 (general Principle)  있어야한다.

2) 작업 가설 (Working hypothethesis) 

a.   정신역동적인 관점에서 핵심문제에 초점을 맞춘다

b.   가설의 중요한 치료적 효과

ê         의사소통에 대한 환자의 특별한 요구를  충족시키고

ê         심각한 퇴행을 예방하기 질병개념화를 적용할때 

ê         가설대로 훈련받은 치료자가 자신과 환자안에서 유발되는 방해하는 정서들을 다룰 있을때.

 3) 가설은 통합된 이다

  ê 부분적 이론들, 임상적 관찰들, 다른 연구자들의 가정들을 통합한것이지 독창적인 것은 아니다

 

2.  개념의 상술 (Elaboration of the Concept)

 A. 현상학에 대한 초기 관점들 (Early Views on Phenomenology)

q 프로이트

1) 프로이트 접근법

 a. 히스테리 연구를 통해, 견딜수 없는 생각은 의식과 기억으로부터 떨어져나가면서 병의 원인이 되며      무의식안에서 그것의 정동적인 활동이 병적인 증상을 드러낸다는 이론을 도출한다.   b. 여러사례에서 반발하는 힘을 극복한 것이 회복의 열쇠라는 것을 증명했다

 c. 정신증 상태들에서 방어기제의 중요성에 집중했다

  ê 아동기의 성적인 경험과 연결된 견딜수 없는 억압된 생각들을 타자안으로 투사시킨 결과가      방어적인 정신증이라고 하는 만성 편집증 chronic paranoia 이라고 개념화 했다.  (1894)

2) 평가

 a. 결과는 실망적이었다

ê                 정신분열증 환자들 안에서 발견되는 심리학적인 과정을 초기 공식으로는 이해할 없었다

ê                 환자들은 고통의 원인이 억압으로 보이지 않았다

ê                 수년간의 치료후에 갑작스럽게 정신증 상태로 재발되었다.  

ê                 환자에게 문제에 대해 설명해도 전혀 영향을 받지 않고, 접촉의 밖 머무르는 같이 보였다

 b. 신경증 환자는 행동을 통해 하나씩  명료화가 가능해 졌는데 정신분열증 환자는 그렇지 않았다.

  ê 상태 호전도 없었고 병을 이해할 없다이점이 프로이트를 당황케 한다

    “ 정신증 환자들은 정신분석의 골칫거리이다”  라고 말했다

 3) 정신증환자의 무관심 indifference 대한 설명

a.  그들은 분석적 관계를 형성하기 위한 충분한 유동적인 리비도 enough mobile libido 없다는 것이다.

b.  이를 설명하기 위해 프로이트가 설정한 가정

   ê 접근의 불가나 분석불가능이 아니라, 치료자가 접근 가능상태로 만드는 관계형성에 실패한 것이다.

 

q 아브라함 Karl Abraham

 1) 배경

a.   1908 첫번째 국제정신분석학술대회에서 정신분열증에 관한 가장초기의 정신분석적 이론발표

b.   임상 정신과 의사이며, 부르그홀츨라이에서 블로일러의 직원이다.

c.    프로이트와 대화를 토대로 논문준비했고, 프로이트는 논문을 정신증적 질병에 대한 자신의        입장의 근거로 삼는다

 2) 이론

a.  증상의 경중에 관계없이, 정신분열증 환자의 정서적 삶의 차이는 정도의 문제이다

b.  병의 공통요소

ê                 성적 전이 파괴 또는 대상사랑의 능력이 파괴된 점이다.  

ê                 이런 사람은 외부세계에 자신의 리비도를 전이 시킬 있는 적절한 능력을 가진 적이 없다.   E 이문제에 대한 오늘날의 관점은 리비도 관점 아니라 외부대상과 관계맺을 수 있는  능력        유무라는  관점에서 접근한다

  c. 정신분열증 환자는 초기 자아상태의 일부인 마음의 대상에게 애착이 있는 것으로 보인다

    ê 코헛은 마음의 대상을 자기대상 self-object 라고 불렀다

  d. 많은 증상이 히스테리와 유사하지만이와는 다른 감정의 차단이라는 병적 경향이 나타난다

   ê 이는 유아적 자체성애를 완전히 극복하지 못했다는 것을 시사하며   ê 이러한 병리를 초기 단계에서 발달이 억제된 결과로 보았다

3) Karl Jung 주장에 동조

a.          전부터 정신분열증에서 감정은 아마도 소멸되는 것이 아니라이상하게 치환되고 차단된다라는      융의 주장에 동의했다

b.          이병은 언제든 호전되거나 어떤 정신적 결함이 남지 않을 정도까지 치료되기도 하지만,     치료 과정상 전이의 부재로 인해 이런환자는 배제시킨다.  (대상전이를 의미함)

 4) 정신적 우울증에 대한 아브라함의 견해

a.  이들은 세상을 향한 강한 적대적 태도때문에 사랑을 전이하는 능력이 크게 약화된다.

b.  증오를 억압하는 과정으로 인해 그들의 에너지는 약화되며 소모된다.  

c.  멜랑콜릭성 우울증은환자의 사랑의 능력을 마비시키는 증오의 태도에서 기인하는 것을        일관적으로 관찰했다

 

q 대상에게서 철수된 리비도 어떻게 되는가 ?   프로이트

 1) “다시 자아로 돌아온다라는 가설을 세운다.  Taken back into the ego

ê                 대상-리비도가 자아-리비도로 변환될 있다는

ê                 가설은 자기애적 신경증인 조발성치매의 수수께끼를 푸는 유일한 방법처럼 보인다

ê                 자기애적 신경증과 히스테리/강박증 사이의 유사점과 차이점을 설명하려고 했다

ê                 자기애 라는 용어는 이러한 리비도의 회귀 the reversion of libido 적용되었다

ê                 입원한 환자의 자폐적 행동과 유아적 집착에 대한 블로일러의 관찰과도 일치했다

ê                 외부세계에 대한 자아의 관심이 철수되는 것을 정신분열증 발병의 기제로 보고, 이런 환자들을      정신분석적 치료에서 정책적으로 제외했다

 

 2) 보상증상 (restitutional symptoms)

ê                 리비도 철수의 시작은 잔류현상을 일으킨다

ê                 마음 밖에 있는 외부대상과의 접촉을 되찾으려는 자아의 시도가 보상증상으로 나타난다.    ê 오토 페니켈은 보상증상들이 반대방향으로 갑자기 이동하는 것으로 보았다

   “ 자기애적 상태를 떠난 객관적인 세계와의 접촉을 회복하려 시도하지만, 오직 갑작스럽게         그리고 짧은 기간동안에만 성공한다 생각했다

 

3) 가설의 한계점

ê                 이런현상이 생성되는 힘에 대한 논의가 없다는

ê                 손상을 입기전 원래의 구조에 대한 과학적인 이해가 부족했다

ê                 자아형성의 다양한 시기에 대한 세밀한 연구가 아직 진행되고 있지 않았다

 

 4) 정신분열증 환자들은 애초에 환경으로부터 관심을 철수했을까

ê 질문에 대해 초기의 관점에서는 대답하기가 어려웠다.      

ê 프로이트는 정신 질병의 보편적 원인을 리비도적인 요소에서 찾으려  했다

ê 마우리츠 카탄 Maurits Katan 

     “현실과 관계를 끊는 것은 극도로 과도하고 만연된 불안과 함께 강렬한 양성애적 갈등의 결과다” 

 

q 관점의 변환

1) 수년동안 정신분열증을 리비도 요소와 연관짓는 이론에 관한 논문들이 지배적 이었지만 이후에는      사라졌다

2) 공격성의 정서적 파생물로 관심이 옮겨졌다

ê                 이상 리비도, 자기-사랑, 불안에 초점을 두지 않았다

ê                 공격욕동 개념에 초점이 모아졌다

ê                 1970 년대부터 현저하게 사용되었던 개념인  “정신증적 격노자기애적 격노 강조하게 되었다

 

 B. 공격성에 대한 초기 관점들 (Early Views on Aggression)   현재의 생각들이 과거의 논의에서 언급되었다

q 1907 심리학 수요 저녁 모임 : 공격성에 대한 논의들

1)  프로이트는   ”모든 증오의 행동은 성애적인 경향으로부터 나온다라고 했다.

2)  아들러 Adler 공격욕동의 존재에 대해 여러번 언급한다

ê                 쾌락을 얻는 다양한 방법들이 좌절될때 유아는 공격적으로 변화한다

ê                 공격적 욕동이 주체를 향하는 경향성이 있다

ê                 이런 생각은 후에 프로이트의 리비도 이론에 통합되었다

 

q 모든 욕동은 목적이 있다. 프로이트

1) 성애적 욕동은 초기에 유아의 마음에 대상을 들여오도록 작동하는 욕동이다

2) 공격적 욕동의 목적은 유아의 자아형성에 기여하는 대상표상 또는 그들의 파생물의 파괴이다

3) 통제를 벗어난 공격성

a.  통제를 벗어나면 파괴하고 분열하고, 인격을 파편화하며, 인간관계 연결을 단절시킨다. 프로이트

b.  파괴적 공격성과 건설적 공격성 사이에 많은 차이점들이 있다

4)  스피츠 Spitz : 공격적 욕동의 훨씬 중요하며 가장 부분은 모든 활동과 궁극적 생명력의 원동력.

5)  루돌프 Rudolph(1981) : “ 가장 악성의 격노가건설적 공격성으로전환되는 임상사례를 발표

 

q 정신분열증의 초기 이론

 1) 성애적 욕동의 만족 이론

ê 자기에 대한 과도한 사랑이 동기가 되어 대상으로부터 철수하며 결과적으로 욕동만족을 가져온다.

ê 대상으로 부터의 도피는 공격적충동의 감정적 파생물인 증오와 논리적으로 연결될 있다.  

ê 병리적 수준의 자기-사랑 빠지는 이유는 증오스런 대상이나 상황에서 성애적 만족을 얻으려는 시도 ê 우울증에 대해 아브라함이 기술한 처럼, 정신분열적 철수상황에서 성애적 욕동이 일차적   방어역할 한다는 의견은  임상적발견으로 지지 받는다

 

2) 헤르만 넌버그 Herman Nunberg

ê 긴장형 정신증 상태의 청년에 관한 연구

ê 주요 대상을 향한 파괴적인 충동이 질병의 결정적인 요인이라는 이론에 대한 증거를 제공한다ê 실제로 말하는 것은  “당신을 지키려는 나의 소망은 당신을 보호하며, 당신을 파괴하고 싶은 나의    소망으로부터 나를 방어해 준다.” 

3) 테오도르 라이크 Theodor Reik  1927

ê            공격 충동을 자신에게 돌리는 정신분열적 성향에 관해 설명한다

ê            비인격화 상태에 있는 그의 환자중 사람이 말이다.  “ 누군가를 죽이고 싶어한다는 것을 아는 대신에 나를 지워버린다.”      달리말하면 자신의 자아를 제거하는 것이다

4) 허버트 로젠펠드 Herbert Rosenfeld 1947

ê            정신분열증 여성에 대한 관찰보고에서

ê            분석가를 공격하고 파괴하는 대신에 파괴적인 충동이 그녀의 살고자 하는 욕망과 리비를 향했고,      이로인해 그녀는 반쯤 죽은 상태, 말그대로 비인격화 상태가 되었다.”

  

5) 멜라니 클라인 Melanie Klein

a.  클라인의 추론은 정신분열증의 정신병리학적 접근법에 영향을 미쳤다

b.  대상으로부터 철수에 대한 가정 가학성

ê           생후 몇개월에 시작되는 가학성에 대한 자아의 과도하고 조숙한 방어에 원인이 있다

 파괴적인 충동을 대상을 향해 돌리는데처음에는 엄마의 젖가슴에게로  다음은 신체 전체에 대한 환상적인 구강-가학적 공격으로 표현 된다

ê           이는 장애의 발병에 상당히 중요한 기제의 발달을 야기한다.   과도한 가학성은 유아가 감당하기에는 너무 심각하여 불안을 일으키며, 최초의 방어를 사용하기   시작한다

6) 그레고리 지부르그 Gregory Zilboorg (1931)

a.  편집성 정신 분열증으로 고통받는 젊은 여성의 분석에서

b.  일반적을 발견되는 초기 유아기 전환 정신증의 핵심이라고 확인했다

c.  부모를 향한 증오를 자신에게 전치 시킨다

ê  다섯살에 경험한 심각한 좌절이엄청난 정도의 본능적 에너지를 축적 시키며, 이는 극도의 적대적     충동들을 생산하거나 활성화 시켰다

ê  이러한 충동의 표출이 허용되는 것은 그녀가 정신증의 상태에 있을때 뿐이라고 보았다

 

7) 아이브스 헨드릭스 Ives Hendrick

a.  정신분열증을 앓고 있는 젊은 여성의 정신분석 보고는 출중한 연구였다.

  “ 공격적인 충동에 의해 위험에 빠지는 미숙한 자아” immature ego endangered by aggression impulses

b.  자아가 유아성애적 충동을 억제하지 못하는 이유는 사용가능한 모든 에너지가 다른 기능 엄청난 공격적인 충동을 통제하는 데 동원되었다는 사실 때문이라고 보았다

c.  분석가에 대한 그녀의 전이는 증오 가득찼고, 이는 보복 불안을 자극하였다

  ê 증오에 대해 강력한 방어를 세울떄만, 정신분열증 퇴행에서 나타나는 유사한 반응이 나타났다.  d. 환자의 가장 변함없고 결정적인 문제는 그녀가 사랑받지 못했다는 평생의 확신이었다

e. 정신분열증환자의 사회적 고립단순하게 자기에 대한 사랑(자기애) 때문이 아니라,    타인들과 잠재적인 적들, 그리고 그의 부모와 인류에 대한 원초적인 증오에 의해 결정되는     것이라고 보았다

 

C. 자아형성과 좌절 (Ego Formation and Frustration)

q 자아경계의 부재 또는 상실, 그리고 결함

 1) 빅토르 타우스크 Victor Tausk(1919)

a.  기계에 의해 조종당하는 망상을 가진 정신분열증 여성

b.  영향을 끼치는 기계가 환자 자신의 몸의 투사물이라는 것을 깨달았다

c.  처음에 사고는 자아의 기능의 일부로 인식되기 전에 외부세상으로부터 오는 것으로 보았다

d.  신체적 자기는 유아의 첫번째 대상으로 인지된다. Grotstein 1980

e.  그는 자아 경계의 부재 또는 상실 이라는 친숙한 개념을 소개한다

 

2) 페데른 Paul Federn

a.  자아에 대한 프로이트의 견해에 반대했다

ê 자아는 대상으로부터 철수된 리비도의 풍부한 투자이다 라는  프로이트주장에 반대

b.  자아에너지의 결핍을 질병과 연관시켰다. Deficiency of ego cathexis

c.  근본문제를 자아경계의 결함으로 보았다.  (타우스크와는 다른 관점에서 사용함)                 ê 자아와 외부세계 사이의 구분의 흐려짐, 거짓인상과 현실사이를 구별의 어려움

d.  자아 경계란 페데른이 자기에 대해 항상존재하는 지각인자아느낌이라고 언급했던 것의     ê 객관적인 측면이며, 정신분열증에서 결함이 생긴 부분이다

e.  약한 자아경계와 자아느낌의 상실이라는 연관된 개념이 널리 통용되었다

f.   정신분열증 환자들은환경으로부터 자기를 구분하는능력이 없기 때문에 내적 그리고 외적     감각들을 연속선상에서 경험한다고 생각했다

3) 말러와 데이빗 Mahler and McDevitt

 ê 가장 이른 시기에 엄마의 접촉 지각적 돌봄을 통한 아기의 몸에 대한 리비도화의 중요성을 강조.   이것이 주어지지 않을때, “유아 정신증에서 처럼.. 경계 감각과 살아있다는 느낌의 감각은 부재하는    것으로 보았다

 

q 어떻게 자아 경계는 손상을 입는 것일까

 1) 발달과정에서 실패, 퇴행, 격노와 같은 폭발적 정서들에 의해 엄청난 충격을 받았기 때문으로 본다.   2) 페데른은 아동기에서의 반복된 좌절 손상을 가져올 있거나, 심지어 모든 대상 리비도의 상실이나       성욕의 구성요소 전체의 중단을 가져올 있다고 보았다

ê            강렬한 본능적 좌절을 통해서 인격은 전반적으로 변하고 성적 발달은 중지된다

ê            동일시에 의해 또는 보다 성숙한 성욕의 요소의 출현과 함께 이후에 발달은 재개 수도 있다 .

 

q 좌절요인 : 다른 연구자들  

 1) 에드워드 글로버 Edward Glover (1949)

a.  개인이 비정상적인 태도로 반응하게 되는 어떤 종류의 좌절 외상도 정신분열적 퇴행을 촉발 있다.

b.  장애가 3 가지 방어기능을 수행한다고 보았다

   j 현실자극의 위험으로부터 벗어나기

   k 위험한 이드의 흥분을 방출하기    l 초자아 통제의 억압을 회피하기

 c. 실제 외상적 정신증 이라고 간주했다.

 외상은 자아형성 초기 기간에 경험했고, 가족에게실재 그리고 상상 심각한 좌절 겪었기 때문.

 

2) 아브라 카디너 Abram Karkiner(1959)

a.  정신분열증 vs 급성 외상신경증 : 밀접한 관계

b.  질환 모두 방어적인 억제로 본다.

c.  정신역동이 유사하고, 환경으로부터 궁극적인 철수를 야기한다

3) 리차드 젠킨스 Richard Jenkins (1950)

ê 정신분열증은환자의 감당능력을 넘어선 좌절 만들어낸 잠재적인 진행성 악성 적응 이라고 보았다.

  병을 반응과 과정으로 구분하고, 좌절의 수용력이 한계에 도달하면 시작되는 과정은

   얼어붙고, 전형적인 좌절행동이 적응 행동을 대체하게 된다고 보았다

  ê 이것이 심한 좌절을 겪으면 인격이 해체되어 정신증의 형태로 재조직된다고 보았다

4) 마거리트 세셰이예 Marguerite Sechehaye(1956)  a. “상징적 현실화를 통한 좌절의 해소 저술

b.  접촉의 부재가 내인성 질병의 핵이라고 보았다

c.  환자는 누군가에 의한 침투와 정동과 정서적 삶의 폭발에 대하여 자신을 방어한다고 주장했다

d.  충족되지 못한 구강적인 욕구로 인해 일차적 관계 내에서방어들이 패턴화되며정신증은       이를 극복하기 위해 초기의 외상을 재연하려는 노력과 견뎌야할 좌절에 대한 유일한 보상으로       자신만의 주관적 세계로의 결연한 도피 모두를 나타낸다

5) 루이스 Lewis Hill

a.  자아희생을 강조하면서, 젖가슴은 위태롭게 보존되며 너무 쉽게 상실되고 과대평가 된다고 보았다

b.  엄마안에서 불안정성을 감지하면서, 유아는 분노를 제지하며 분노와 공격성을 밖으로 향하게 하는      과정들은 수립되지 않고 기제들 역시 조직화 되지 못한다

c.  결과적으로 정신분열적 정신은 자아의 통합에 아주 위협이 되는 정도의 파괴성을 포함하게 되며..     엄청난 분노와 함께 두려움 함유하게 된다

d.  이결합의 결과 환자 자신은 전혀 인지하지 못하는 지속되는 증오 발생한다

e.  현실과의 단절을 환경에서 사람의 행동에 반응해야만 하는 것에 맞서는 철저한 방어라고 보았다

6)  로젠 John Rosen (1953)

  정신증의 근본적인 기능은 잠재적인 공포의 원천을 의식적으로 지각하는 것을 막는 것이며…     이는 초기 모성환경에서 경험한 것들이다

7)  베노 슐레징어 Benno Schlesinger (1962)

a.  신경심리학 이론에서도 좌절요인 강조한다

b.  스트레스 상황에서만 발병하는 생화학적인 물질의 결핍이 있는 잠재된 정신분열증의 심인성형태,    외부의 촉진요인이 없이도 발달할 있는 생리적형태를 구별함. c. 어떤 형태도 경험적인 요인만으로는 완전히 설명할 없다

d. 심리적으로 스트레스가 많은 상황의 공통분모는 좌절이며, 특정한 유전적-체질적 요인을 지닌     경우에는 평균이하의 좌절-충족 비율이 질병을 촉발한다, 엄청난격노의 가능성에 대해 기술함.  

     

 D. 자기애적 격노 (Narcissistic Rage)

1) 말러 Malher(1981)

a.  성장을 위해 사용하되는 공격성의 발현은 리비도의 발현보다 앞서서 태내에서 시작된다

b.  출생후 삶에서 공격적활동은 일차적으로 유기체 내의 항상성, 특히 생리적인 항상성유지 회복을       목표로 한다

c.  신생아나 영아는 원초적인 방출활동을 통해 이를 성취하며       “이는 의도치 않지만 엄마에게 주는 메시지의 기능을 수행한다

d.  만일, 그녀가 유아 항상성 평형회복을 돕지 않는다면, 유아가 있는 유일한 반응은       말러가 몇십년 전에 명명했던정동운동의 폭발적 격노 반응 나타날 있다

2) 코헛 Kohut 

a.  자기애적 격노 : 자기 또는 대상이 기능상의 기대에 부응하지 않을때 발생하는 특정한 공격성의 표현

b.  이는 정신분열환자의 특성으로 인식되고 있고, 오늘날 경계선 환자들의 임상적인 문제처로 자주       논의된다.  Kernberg 1975

  

3) 컨버그 Kernberg

  a. 자기애적 격노가 명백히 쉽게 활성화 되는 것이 무의식적 과거의 내재화된 원시적 관계들과 연관이       있다고 보면서 전이안ㅇ서 그것을 견디는 것이 장기적으로는 효과적이라고 언급했다.    b. 코헛도 이와 유사한 견해를 서술함.

ê         자기애적 격노의 폭발은 분석상황에서 삶의 초기시기에 유전적으로 중요한 특정외상 상황이       반복되면서…  아동이 불안정하게 형성된 자기를 재연하게 된다고 보았다

ê         자기애적 격노가 동원된것은 경직된 인격구조가 느슨해지면서 분석 진전이 일어났다는 징표로      간주된다고 보았다

ê         격노는 점차 성숙한 공격성으로 대체되며 이는 격노가 발생하는 자기애적 모체의 점진적인 변형을      통해서 일어난다.  

 

3.  정신분열증의 (The Schizophrenic Neucleus)

 A. 도입

1) 위에 살펴본것은 중요성에서 이차적이다

2) 가장 중요한 3 가지 요소 Primary factors : 이들이 결합하여 정신분열증의 핵을 이룬다

 a. 공격성 aggression    b. 대상보호 object protection   c. 자기의 희생 sacrifice of the self

 

q 작업개념

1) 정신분열증은 조직화된 정신적 상태이며, 정교하게 구조화 되었지만,    파괴적인 행동에 대해 성공적이지 못한 심리적 방어이다.  2) 공격적이고 리비도적인 충동들 모두는 조직화에 관여한다

  a. 공격적충동들은 폭발적인 힘을 제공하는 동안에 리비도적 충동들은 억제하는 역할을 맡는다.  3) 방어가 작동하면 폭발적인 공격성(자기애적 격노) 대한 분출로 부터 대상을 보호하지만,     정신적 장치의 붕괴를 수반한다. (또는 위협)

 4) 마음에서 대상영역의 제거와 자아의 파편화는 방어의 이차적인 결과들이다

 

q 상황의 발달 과정

1) 미분화 단계 동안에 조직화된 것으로 보인다

2) 유아가 보호할 있는 대상은 오로지 그의 마음에 있는 대상이다.

a. 이시기에 유아는 정신적 현실과 물리적인 현실의 구별을 못함.  

3) 대상의 보호라고 개념화 한것은 자기의 보호일 수도 있다.

a.  마음에서 자아영역이 출현하기 이전의 초기 발달시기에 둘의 표상이 겹치기 때문이다

b.  따라서 대상영역 개념은 가장초기의 자기-표상들을 포함한다

    환언하면, 대상과 자아사의 경계가 흐릿하고 변동을 거듭하기 때문에 자아는 대상으로 간주된다

 

 B. 외상 수준에서 (At the Trauma Level)

q 프로이트

 1) 꿈의해석(1900) 에서 언급

  a. 삶의 최초 사고활동을 원시적인 정신기구와 연결시킴

    - 정신기구의 구조 :  

       감각적수용체 (지각, 기억체계가 위치) vs 반사호(운동성 체계를 통제하는 조직)     - 처음의 움직임을 통해 흥분을 방출하므로써 가능한 자극을 최소화하려고 분투한다.   b. 배고픈 아이의

    j 내적변화 internal change, 정서의 표현 expression of emotion

      - 영양분의 필요에 의해 흥분들이 형성되는 것은 내적변화이며          움직임을 통해 방출을 추구하는 것은 정서의 표현이다.  

    k 이변화는 외부의 도움없이 이루어질 없다

    l 내적 자극의 소멸 putting an end to the internal stimulus 

      - 아기는 수유를 받으면 만족경험을 성취하고, 내적자극은 없어진다

  c. 지각적 정체성 (perceptual identity)

    j 영양분이 부족하면 배가 고파지고, 배고픈 감각지각이 기억된다.

    k 지각과 기억은 먹고싶은 욕구를 만들어 낸다

        - 배고플때 마다, 먹어야 한다는 정신적 충동 또는 소원이 발생하는것

    m 배가 고프면최초의 만족상태 포만감상태를 다시 맛보고자 에너지를 재집중한다

        (환언하면, 먹고자하는 갈망이 극도로 커지는것이다) 발제자 의견

   영양분 부족은 배고픔을 일으키고, 배고픔은 수유의 욕구를 만들어 내고, 수유 받고 나면        만족스럽다결과적으로, 영양분 부족에서 시작하여 수유후 만족경험으로 이어지는 것이 지각적         정체성을 형성하는 것이다

   o 심리활동의 첫째 목표는 지각적정체성을 형성함으로써 긴강을 감소시키는 것이다.

 2) 만일, 필요가 좌절되면 정신기구 안에서 어떤일이 발생하는가

   j 배고픔이 채워지지 않으면, 아이는 울고 몸부림 치나 수유의 필요는 지속된다

   k 영양분이 채워지지 않으면 만족의 경험은 결코 성취되지 않는다

   l 아이는 만족경험의 기억속으로 퇴행하여 외부대상 엄마가 주지않는 만족을 복원하려 한다

   m 이런 환상속에서의 만족경험은 실제 젖먹는 경험만큼 만족스럽지 못하다

 3) 유아의 분노

   j 배고픔이 채워지지 않는 상황이 유아에게 분노를 유발시킨다.  

      - 수유를 통한 만족경험이 거절당한데 대한 분노이다.

   k 분노를 통해 거절에 대해 복수한다

- 분노를 신체적으로 표출은 못하나, 마음안에서 젖주지 않는 엄마를 파괴한다

- 대상과 동일시된 정신의 부분을 파괴할 있다. Steiner 1982

   l 분노에 사로 잡힌채 잠들어 버리면, 정신속에서 그것을 없애버릴 있다.         - 수면상태는 대상이 없는 상태이므로 만족스럽게 느끼고, 배고픈 고통도 마취 시키고,          대상(수유) 대한 갈망이 소멸된다수면은 긴장을 사라지게 한다.     m 그러나 깨어 있으면, 수유 욕망이 남아있고, 실제 대상의 부재(수유받지 못함)속에서         유아는 에너지를 환상속 심리적 만족대상에게 매달리는데 사용한다

   프로이트의 지적

      “환각적인 정신증과 기아환상들에서는 그들이 소원하는 대상에게 매달리는 모든 정신적       활동력을 소진시켜버린다 언급했다

 4) 정신분열적 정신의 패턴화

   j 기본 패턴

    - 리비도 에너지는 대상에게 매달리는 집중하고, 공격적 에너지는 그것을 제거하는 집중한다.

   k 패턴의 형성이후

- 자아는 대상보호를 위해 운동성의 통제를 조직화하기 시작한다

- 대상에게서 긴장감소의 만족감을 얻지 못한 상태에서 공격적 에너지가 제거패턴에 집중되면         리비도적 에너지는 대상보호를 위해 사용된다

  5) 정신의 온전함의 결정요인

    j 공격적인 에너지가 운동성을 통제하기 위해 집중하는  

    k 리비도 에너지가 파괴적인 행동을 막기위해 운동성을 억제하는

    l 사이의 전투 결과에 따라 정신의 온전함과 외부대상의 운명이 결정된다고 보았으며,         강한쪽이 승리한다

  6) 정신분열증적 반동의 패턴화

 - 리비도적 에너지가 대상보호가 충분한 만큼 긴장을 감소시키나, 공격적 에너지는 정신기구를     해체하고 결국 정신증을 초래한다

7) 사랑과 증오의 세력이 서로 상충하는 방식으로 조정된다는 증거는 정신증상태들에서 관찰할 있다.

8) 정신분열의 위험성

 j 대상에 향했던 억제된 증오(리비도에너지에 의해) 진정시키지 못하면, 이런 방어는 자해 또는      자살을 수반할 있다.(자기에게로 향한 공격적 에너지에 의해) Menninger 1938  k 리비도에너지가 파괴적충동에 대한 방어를 실패하면, 살인광의 행동이 나타나며,       병원입원으로 그런 행동이 저지되면 광적인 자살시도가 나타날 것이다

 

 C. 임상상황 (The Clinical Situation)

1) 방어의 활성화 :   리비도충동이 공격충동을 강박적으로 비활성화 시키는것

2) 사례 : 젊은 여성, 친구와의 만남에서

 베티와 있으면 내가 마치 괴물처럼 느껴졌어요. 내가 그녀를 너무나 증오한다는 것이 겁이

났어요. 내가 그녀를 증오할 수록 나는 자신을 더 증오 했어요. 나는 둔해지고 억제되었다고  느껴서 점점 더 많이 담배를 피웠어요. 그녀가 나와 똑같았기 때문에 나는 그녀가 증오스러웠어요.

글쎄, 정확히는 아니지만, 그녀는 나보다는 훨씬 용감했어요. 그녀는 나를 당황케 하고 단절감을 느끼게 했어요

  - 무의식적 의사소통의 내용

   j 베티의 공격성이 환자안에서 적대감을 일으켜 공격하고 싶다.(공격에너지의 발동)

   k 이런 자신의 공격욕구가 괴물처럼 느껴져 두려워지고 철수한다.(대상보호를 위해 자기안으로 전환

   l 둔해지고 단절감을 느끼면서 끊임없이 담배를 피우것으로 자신을 통제하려고 한다.(자기희생)     m 흡연(구강적만족감) 자아를 리비도 에너지가 충전되게 집중시킨다.

   리비도 에너지 충전으로 공격적 적대감을 표현할 필요가 없게되고  대화를 안전하게 만들고          환자자신도 안전한 상황을 만든다. (타협형성)

3) 방출되지 않은 공격적인 반응

a.  이것이 다루어야 정동적 핵이다

b.  문제의 기원

    j 성숙의 초기 단계에서 입은 손상경험 : 과도한 좌절 혹은 과도한 만족

    k 강렬한 부정적 정서는 대상을 향해 방출시켜야 하는데, 반대로 자기안의 정신기구속에 축적한다.   c. 방출방식의 왜곡

   j 원시적 자아는 격노를 분출하는것이 바람직하지 않다고 배워, 최대한 억누른다

   k 억압이 한계 다르면, 실제 대상에게 해를 주지 않는 방식으로 분노를 방출한다

- 강렬한 정동의 표출은 저지되고, 분노는 마음속의 대상과 자아화된 대상표상으로 향한다

- 분노방출이 외부로 향하지 못하고 내부향하는 것이 문제를 초래한다

   l 내부로 향한 분노(정체된 분노) 병리적 반응을 일으키고 이는 성장과정을 방해 또는 역전시킨다    m 이렇게 축적되면, 정신분열성 반동이 발달하는데 최적의 상태를 제공하게 된다.   d. Block 1965

- 강한 살인충동, 파괴행동을 하지 못하도록 자기 정신기구를 무력화시켜 자신을 방어한다고 보았다  e. 위험 행동 예방적 태도의 이해

- 타자를 위험에 빠뜨리는 행위를 미리 방지코져 잠재적으로 파괴적인자기를 때려 눕힌다.

- 누군가 총쏘는것은 막기위해 총을 산산조각내는 것과 마찬가지로 이해된다

- 심리적 살인과 심리적 자살이 실제살인과 실제 자살을 방지하는 방식이라는 개념은 환자의      행동과 장애 자체를 이해하는데 도움이 된다

 

4. 추가관찰 (Supplementary Observations)

1) 치료 실패의 요인 

2) 페데른 

3) 넌버드, 핸드릭스, 클라인

4) 세쎄이예

5) 중화이론

6) 오그덴 Ogden

 

5. 정신분열증에 대한 현재 관점 (Current Views on Schizophrenia)

A.정신분열증과 경계선 상태의 임상적 기능 (Clinical Functioning in Schizophrenia and Borderline States)

1) 코헛 Kohut

a.  정신분열증에 대한 언급이 거의 없다

b.  병을잠재적인 자기의 영구적 상실이라고 보았다

c.  자기애적 인격장애를 분석가능이라고 보았지만, 정신분열증, 우울증, 보더라인은 다르게 보았다.

d.  정신분열 장애는 분석가능하지 않고, 가역시킬 없다고 본것 같다

  

2) 컨버그 Kerberg (1975)   a. 분화 

   j 정신증환자는 자기와 대상이미지가 병리적으로 융합되어 있다.

   k 보더라인환자는 충분히 분화되어서 자아경계의 통합이 형성되어있다

   l 과도한 좌절과 분노를 방어하기 위해 원초적인 모든 자기이미지 대상이미지를 방어적으로        재융합한것으로 보았다

   m 이것이 유아의 발달단계를 지나서도 연장된다면 정신증의 정체성을 구성하는 원형이 된다.    b. 기능상의 차이

j 보더라인 환자는 원초적인 방어작용에 관한 체계적인 조사에 대해 긍정적으로 반응하지만    k 정신증환자는 깊은 명백한 정신증 증상으로 퇴행을 가져온다.    c. 전이 정신증의 공통점과 차이점

j 정신분열증 환자 : 치료자에 대한 강렬한 정서적 관계를 발달시킨다.

    k 보다 원초적인 공생적 자기-대상 융합의 단계로의 퇴행을 나타내는 특징이 있다

   l 환자는 치료자의 인내심을 요구한다. 전이에서의 융합경험에 의해 환자는 강렬한 역전이 반응을        촉발 시키기 때문이다.  

 

 B. 스트레스-특이체질 모델 (Stress-Diathesis Model) 1) Zubin & Spring 1977 ; Marsella & Snyder 1981 : 

   스트레스-특이 체질 모델 또는 정신분열증의 상호 작용 모델

  a. 정신분열증 증상의 시작 onset, 지속 continuance, 악화 exacerbation, 재발 relapse       호전 remission, 적응 adaptation 생물학적, 사회적, 환경적 사건들과 항상적 균형을 이룬다   b. 긍정적이든 부정적이든, 적응을 필요로 하는 모든 사건을 스트레스 요인으로 식별한다

2) 최근 연구

  - 정신분열증 환자는 다른 사람은 스트레스를 받는 사건에 대해서도 스트레스를 받는다고 보았다     지각적, 인지적으로 손상을 입었기 때문이다

3) 영국에서 연구  Birley & Brown 1970

- 정신증적 삽화가 발생한 환자들의 60%,  3 개월 이전 기간동안 사회적 환경의 급작스런 변화를 경험

- 정상 대조군은 14%

4) 주요 촉발요인 spotnitz

  - 돌봄의 부적절한 요소들과 유아기 정신기구내에 축적된 좌절-공격성 요인이 결합된 것으로 본다.  

5) 가족요소

a.  미국 나라의 연구에서 가족요소는 병의 진행에 중요한 영향을 미치는 것으로 나타났다

b.  리베르만 Liberman(1982)  런던에서 수행된 연구

    j 가족내의