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자아심리학
작성자  simonshin 작성일  2018.02.20 20:26 조회수 767 추천 0
제목
 수정 발제문 (한미향님): 나르시즘 치료의 동향  
 

과목: 자아심리학 1

주제: 나르시즘 치료의 동향

강사: 신현근 / 백경희 교수

발제자: 한미향님

교재: Bernstein, J. (1986). Current Trends in the Treatment of Narcissism: Spotnitz, Kohut, Kernberg. Mod. Psychoanal., 11:51-72

 

 

나르시즘 치료의 동향

-  Current Trends in the Treatment of Narcissism: Spotnitz, Kohut, Kernberg / June Bernstein -

Freud 자기애적 치료에 대한 입장

- Freud 말한 자기애적 환자들과 작업할 때의 세가지 주요 장애 : 무관심, 적개심, 일관된 자아 부재

- 전이 역량이 부족하기에, 어떠한 영향이나 치료의 가능성이 중단된다는 입장

- [고전적인] 분석은 강한 자아가 요구되기에 일관된 자아 부재는 장애가 된다. : 분석에 요구되는 자아는 적대적인 힘들에 의해 아무리 강하게 압력을 받을지라도 현실의 요구에 대해 어느 정도의 일관성과 이해의 조각을 유지해야 한다.

아마도 영원히 또는 잠시 동안. 정신병에 대한 치료는 포기해야 한다.

 

Klein Spotnitz Freud 이중욕동 이론(dual drive theory) 공격적 측면에 중점을 두면서, 공격성과 자기애적 치료간의 연관성에 대한 현재의 이해에 기여하였다.

- Klein 아동치료, Spotnitz 정신분열증 환자의 치료를 통해서 기여를 하였으며, Spotnitz Freud 전이 개념을 자기애적 장애를 포함하도록 확장시키는 이른바 나르시즘과 공격성으로 알려진 장점을 이용한 치료 기술을 개발하는데 시간을 보냈다.

 

 

I. 공격성과 부정적 전이

 

무관심 (Indifference)

 

- 무관심한 환자는 치료자와의 관계에서 치료자의 중요성을 저하시킨다. 치료자가 죽는 것에 무관심하며, 그저 다른 치료사로 바꾸면 것이라고 본다.

 

Kernberg (1975) : 병리적 자기애적 환자는 한편으론 두려움과 시기심(envy), 의존할 있는 중요 대상으로의 분석가를 평가 절하하고 제거하기를 원한다.

- 자기애적 철수에 대한 복잡한 동기는 근본적인 경멸과 평가 절하를 면밀히 조사할 필요가 있다. : 자기애적 환자의 공격성을 인식하고 치료사를 하찮은 사람으로 기각하는 방법을 강조한다.

 

Spotnitz : 적대적인 무관심은 (정신 분열병의 극단으로 옮겨질 마음의 대상 관계의 말소)위험한 미움을 받지 않도록 대상물을 보호한다.

 

 

적개심와 철수 (Hatred & Withdrawal)

 

- 사례

사례1) 조절할 없는 분노로 사람을 죽일까봐 두려워 마약, , 폭력적 운동, 사회적 운둔으로 관리하는 경영학과 학생

사례2) 분노를 특별 치료로 조절해주지 않는다고 원망하나, 부적 감정을 우회하여 관계를 유지하기 위해 대신 빠진 치료회기에 대한 수수료와 관련하여 복잡한 합의를 제안함으로써 너무 좌절하지 않으려 하는 여환자

 

Kohut : 자기애적 성격에서의 저항은 응답되지 않았던 기본적 미러링과 이상화의 필요성을 발견하는 파괴적인 자기애적 상처에 자신을 재노출하기를 원하지 않는 핵자기의 활동(the activities of the nuclear self)이다.

 

Freud: 무관심은 자극을 유출하는 외부 세계에 대해 자기애적 자아의 근본적인 부인에서 유도된 증오와 싫어함의 특수한 사례라고 제안했다.

- 그는 대상들은 싫어하거나 사랑받기 전에 무관심하게 대한다 [자기애적 전이]. 무관심( 의미없음) 열정적인 감정의 위험으로부터 자아와 대상을 보호한다.

 

나르시즘 치료의 하나의 기조는, 특히 현대 정신분석가들 사이에서의, 이러한 자기애적 전이 형태를 수용하고, 환자를 보다 의미있는 무엇인가로 밀어넣는 시도를 하지 않는 이다.

- 사례

사례1) 환자가 일상의 잡다한 얘기들로 시간을 보낸다면, 보다 의미있는 주제를 다루기에 너무 약하다고 가정할 있다.

사례2) 정서적 감정을 갖는다는 것이 너무 고통스럽고 그렇게 되면 기능하지 못할까 두려워서 (특히 분노의 내면화) 억압, 그로 인해 소외감을 느끼고 있다는 것을 깨달은 분석 5년차 여환자

 

 

부정적 전이 (Negative Transference)

 

환자에게 친절한 관계를 제안하는 것은 공격성의 표현에 관한 기저의 갈등을 피하게 한다.

- 공격자가 무관심, 친절 또는 사랑으로 무장 해제된다면 공격이 좌절되며, 이러한 유형의 좌절은 특히 갈등의 가지 해결책인 공격성의 내면화를 선호하는 것으로 보인다. (Hartmann, Kris & Loewenstein, 1949)

 

Spotnitz (1969);

- 인식과 통찰과 무관하게 전이에서의 분노에 대한 정서적 분출의 치료적 유용성을 개념화한 유일한 이론가.

- 정화 치료(catharsis cure) 아닌 분노의 동원과 방출이 환자를 자유롭게 하여 협조적으로 기능하게 한다 (저항의 해결). 욕동 발산모델 (drive discharge model)

- 철수되고, 막히고, 또는 지나치게 합리적인 환자의 정서적으로 진지한 분출은 저항의 해결을 의미한다. 그러나 치료초기에 너무 많은 공격성의 동원은 위험할 있다.

 

Kernberg (1975)

- 자기애적 분노의 이른 개방적인 표현이 경계선 환자의 치료에 심각한 위험을 초래한다. 명현적이고(manifest) 잠재적인 부정적 전이의 지속적인 취소(undoing) 관찰 자아 (observing ego) 확장하고 치료적 동맹을 공고히 하기 위한 중요하고, 아마도 필수불가결한 전제이다.

- 동일한 이유로 그는 치료 동맹과 관찰자아의 성장을 위한 기초로서 온건하게 통제된 표현에서 긍정적인 전이로 남긴데 반해, 부정적 전이를 환자의 삶의 광범위한 영역이라 함으로써 빗나갔다.

비록 Kernberg 공격성을 다루는 기법이 현대의 정신분석가의 것과 다르지만, 환자가 치료실내에서 적절히 다룰수 있는 공격성보다 동원하지 않는 것의 중요성을 알고 있었다.

 

 

Kohut (1977)

- 부정적인 전이는 환자가 공감의 실패로서 경험하는 분석가측의 행동, 특히 해석의 결과이다. : 나르시즘, 해석 다른 종류의 의사소통에 대한 필요성에 대한 현대의 분석적 지위에 매우 근접.

- 자기애적 환자를 정상적인 발달 과정에서 발생한 거대 자기 또는 이상화 대상을 수용하는데 실패한 부모의 잘못된 반응에 따른 자기 내의 결함으로 고통받는 것으로 묘사한다. 환자의 파괴성은 이차적인 것으로, 그것은 자기-대상 환경이 최적의 공감적 반응에 대한 아동의 필요를 충족시키지 못한 결과로 발생한다. "특히 파괴적인 분노는 항상 자기에 대한 상처로 인해 유발된다 "(1977). 자기애적 상처에서 분노의 공격은 이전에 평온함, 고립감, 분리와 우월감을 유지해 사람들의 분석적 진전의 신호이다 (1972).

- 자기애적 분노가 자기-대상에 대한 표현을 막을 , 이것은 자기에 대해서나 (자기-파괴적 우울증) 신체-자기에 대한 집중과 조준 (신체화 질병)으로 전환된다.

- 론적 차이에도 불구하고 (부정적 역전이의 무시) 자기애적 분노의 표현에 대한 치료적 유용성에 대한 그의 이해는(자기애적 전이와 부정적 감정의 수용, 고통스런 자기애적 상처에 대한 관심) 현대 정신분석과 비슷하다.

전이 자기-대상에 대한 공감이나 유용성의 결여로 환자가 불가피하게 실망할 , 이상화된 전이는 궁극적으로 분노의 표출에 이르게 한다.

 

 

편집증 치료에서의 부정적 정서 (Negative Feelings in the Treatment of Paranoia)

 

- 부정적인 역전이는 편집증 치료에서 가장 장애물 있다.

 

Freud

- 편집증은 자기 비난을 피하는 방식이다. 편집증의 목적은 자아와 불일치되는 생각을 외부 세계에 투사함으로써 막는 것이며, 일차적으로 형성된 증상은 불신 (타인에 대한 민감) 이다.

- 방어가 실패됬을시, 멜랑꼴리아나 빈번하고 심각한 것인 투사적 망상(과대망상증) 이르게 된다.

- 치료자에 의해 제기된 해결책을 거절하는 편집증 환자는 분노할 있다. e.g) 이르마의 주사

Freud 편집증 환자들의 전이의 부정적인 때문에 치료를 포기했다.

 

Spotnitz (1985)

- 환자들이 치료적 커뮤니케이션을 있는 여러 기회를 제공하기 때문에 그룹을 가치가 있으나, 또한 그룹은 또한 살해되는 중대한 장소이기도 하다. 현대정신 분석그룹의 구성원은 일반적으로 서로를 공격하지 않고 집단을 공격하는 법을 배운다.

- 자기애적 상처를 겪는다는 문제는 분석 작업을 수행하는 필요한 시간을 연장시킨다는 것이다.

 

 

Kohut (1972):

- "무엇이든지간에 상처를 풀기위한 복수를 위한 필요, 잘못을 바로 잡는 것에 대한 필요, 이러한 목적을 추구하는 깊이 뿌리박힌 끊임없는 강박으로 인해 자기애를 겪는 사람에게 안식이 없다."

 

II. 자기애적 전이와 역전이

 

거대적인 환자 (The Grandiose Patient)

 

- 자기-증오(self-hatred) 경험하는 것에 대한 가지 방어책은 나르시즘의 개념과 고전적으로 연관된 과장된 자기-사랑(exaggerated self-love) 있다.

 

Kohut (1976):

- 주요 자기애적 구성에 대한 묘사: "나는 완벽하다", "당신은 완벽하지만 나는 당신의 일부입니다"

- 분석가가 전이안에 되살아난 매우 초기 단계에 적절한 환자의 거대성과 분석가에 대한 이상화를 받아들일 것을 권고한다. 긍정적 자기애적 전이 대한 자각과 인식에 독자적으로 도달

분석가는 환자가 표현한 어떤 태도가 정정되지 않은 채로 허용해야 한다 (Spotnitz,1969)

 

- 일부 치료자는 환자의 원형적 거대성과 과시증을 경멸적이고 비현실적인 것으로 치부하고 억제(suppress)하고 수정하려 하나, 이런 감정에도 불구하고 분석가는 수정되지 않는 거대한 자기의 주장을 거부하는 환자의 현실 자아와 부적합하게 연합해서는 안된다.

 

 

그룹에서의 거대적인 환자 (The Grandiose Patient in the Group)

 

- 그는 그룹 밖에서는 공개적 인정을 공격적으로 추구하나, 그룹내에서는 철수되거나 수수께기같은 인물이고자 하는 경향이 있다. 그룹 리더는 매회기 적어도 한번은 그룹의 한명 또는 다른 사람을 이해하는데 그의 감독 도움을(supervisory help) 요구함으로써 그를 상호작용으로 끌어들인다. 이것은 그의 거대성을 지원하고, 그가 다른 사람에게 관심을 갖도록 돕는다.

- Spotnitz(1985) 말한 집단의 장점 두가지

공감적으로 조율해주고, 나르시즘에 긍정해주기 (거대적인 환자의 성취를 칭찬하고 그에게 자기애적 공급을 주기를 원하는 사람에 의해)

가능한 미래적 사용을 위해 강한 감정을 저장한다. (자기-중요성을 격양시키고, 자존감에 구멍을 내기를 원하는 사람에 의해)

 

 

거대성 : 발달적이며 욕동적 이론 (Grandiosity : Developmental and Drive Theory)

 

- Kohut : 거대 자기가 발달에 적절하게 부모에 의해 지원되지 않았기에, 그는 애지중지되는 사람이 되고자 하는 발달적 욕구를 가지고 있다.

- Spotnitz (1903) : 성숙한 성인이 되는데 필요한 건설적인 감정으로 구성된 긍정적 의존적 역전이 (positive anaclitic countertransference) 얻지 못하면 진실하고 건강하며 공격적인 교환을 하는 것에 대한 역전이 저항이 있다.

- Kernberg (1975) : Kohut 환자의 거대성에 대한 접근이 공격성 주위의 갈등을 무시하고 "거대적인 자기의 방어 기능에 대한 체계적인 해석을 방해한다 우려한다. 그리고 자기애적 저항의 해결을 위한 최적의 기법은 양성적 음성적 전이 모두에 대한 체계적인 해석이라고 믿는다.

 

 

나르시즘 치료의 두가지 경향

- Kohut 자기와 대상에 대한 왜곡을 포함하여 자기애적 전이를 수용하며, Kernberg 치료자를 평가절하하고 폄하하고자 하는 욕구를 체계적으로 해석하는 것을 권한다.

- 현대 정신분가들은 Kernberg 역동의 산정과(표현되지 않은 분노 기반의 공격성의 이해) Kohut 치료에 (거대 자기의 수용 - 자신에 대한 환자의 정서) 동의하는 경향이 있다.

 

 

조정의 욕구 (Nedd for Control)

 

충동에 의한 행동화는 환자들의 극도의 정신병으로부터 상대적으로 자유롭게 있지만, 공격성의 즉각적인 방출에 대한 압력은 자살로 끝날 위험이 있기에, 치료자는 이를 통제하려는 욕구를 불러일으킨다.

- 환자가 전언어적(preverbal) 상태에 있을 , 행동을 지연시키기 위한 방법으로 언어화를 개발하는 것이 통찰을 이해하고 전달하는 것보다 중요하다.

 

Kernberg:

- 분석가의 중립성을 보호하는 필요한 시간 외에 환자의 삶을 최대한 구조화하여 미리 한계 설정을 제안한다. 환자가 사전에 규정 규칙을 지키지 못할 경우, 치료 팀의 다른 구성원에게 맡기거나, 심지어 병원에 입원시킬 있다.

 

현대 정신분석의 입장

- 대개 사전에 규칙을 제시하지 않으며, 행동화 패턴이 저항으로 작용할 때까지 또는 환자 자신이 관리의 문제를 제기할 때까지 기다리는 것을 선호한다.

- 환자가 자살로 위협할 , 그것은 그가 포기하기를 원하거나 다른 사람이 무엇인가를 해주기를 바란다는 것을 의미한다. (Meadow, 1977)

아내나 분석가가 남편 자신이 준비하지 않은 무엇인가를 위해 많은 시간을 헌신하기를 원하는가라는 질문을 환자는 받아야 한다.

- 환자의 삶을 조정하기 어렵게 하는 어려움 하나는 환자가 치료자를 패배시키는 방식으로 다루기 어려운 것이다.

치료실 밖의 삶에 대해서는 책임지지 않으나, 위험한 행동에 대한 환자의 방어를 유지하려 노력한다.

- 무의식적인 동기에 대한 해석을 제공하지 않으며, 또한 방어를 공격하지도 않는다. 주어진 환자가 받아야 최적의 자극 정도를 결정할 , 그들은 분석가의 반응을 얻기 위한 환자의 노력에 의해 안내를 받는다 (환자의 접촉기능에 의존). 접촉 기능(contact functioning) 관찰은 분석가의 역전이 반응의 기본틀을 제공한다.

 

 

역전이 (Countertransference)

 

현대 분석의 기조 중의 하나는 역전이에 대한 관심이다.

- Kohut 환자의 거대성과 과시성은 치료자에게 경멸감을 있다고 하면서, 그는 분석가가 타인에게 자기애적 상처를 주고자 하는 무의식에 깊게 뿌리박혀있는 충동에 대해 경계심을 가져야 된다 말했다. : 긍정적인 역전이와 나르시즘에 대한 긍정적인 태도 권고함

- Kernberg 환자의 원시적 방어가 치료자안에 환자 자신의 정서적 상태를 보완하는 어떤 정서적 경향 유도할 있다고 보았다. 경계선 환자의 경우 치료자가 기술적으로 중립적인 입장 도달했을시 개입하라.

- Kohut 치료자의 중립성이 환자에게 정서적 반응의 부족으로 느껴져 격분하게 만들 있다고 말한다. 삶의 초기의 외상적 상황이 분석 상황에서 반복된 . 자기-대상의 실패하고 비공감적 반응의 경험.

- Kernberg Kohut 현대 정신분석적 입장으로 접근하고 있다. Kernberg 환자가 감명받지 않을 환자가 받아들이는 것이 치료적일 있다는 것을 (그룹안에서의 자기애적 환자처럼), Kohut 정서적 소통의 중요성, 공감의 중요성의 측면에서 현대 정신분석에 접근했다.

 

현대 정신분석가는 그렇게 긍정적 감정을 갖는데 열정적이지는 않다. 환자에게 해가 되지 않는 방식으로 행동하지 않는다면 어떤 감정이든 가질 있다 본다.

- Kernberg 유도된 감정을 행동화하는 것에 대한 주의 현대 정신분석과 맥을 같이 한다.

- Spotnitz 분석가가 개입하기 전에 부정적이거나 긍정적이거나 그의 정서를 알기를 권고하나, 그의 치료는 정서적이고 비중립적인 소통을 허용한다. 치료자가 자신이 갖고 싶지 않거나 환자가 갖기를 바라지 않는 것이 저항의 중심이 있다고 생각한다.

 

 

일관된 자아의 부재 (Absence of a Coherent Ego)

 

Kernberg :

- 신경증 환자를 고착된 장소로 퇴행시켜 전이 속에서 해결한다는 전통적 정신분석에 의구심을 가졌음: 경계선 환자의 경우 전이 퇴행속에서 현실검증력이 상실된다

- 원초적 방어와 관련된 원초적 대상관계의 해석이 환자의 자아를 강화한다고 믿으며, 환자의 신중한 초기 구조진단에서 고전 정신분석에서 이익을 얻기에 자아가 너무 약한 경우 정신치료 중심의 정신분석치료 접근한다.

- 치료법은 완전한 전이 신경증이 발달하는 것이 허용되지 않는다 점에서 고전 정신분석과 다르며, 일반적으로 현실적인 측면을 강조하기 위해서 면대면 장면에서 이런 치료를 유지하는 바람직한 것으로 보인다.

 

자아 약화로서의 나르시즘의 개념은 자아 기능의 유지, 특히 현실 검증에 기반한 비분석적 치료의 사용에 이르게 한다.

- 나르시즘이 저항으로 여겨지는 곳에서는, 치료는 기저의 충동의 언어화를 목표로 한다. 전이가 중요한데, 왜냐하면 전이는 환자가 전이 형태로 경험한 것을 결코 다시는 잊어버리지 않기 때문이다. 다른 방식으로 얻을 있는 것보다 확신을 가지고 있다. (Freud, 1940).

 

 

자아 기능의 상실 : 사례 (Loss of Ego Functioning : Case Material)

 

Kernberg 사례1:

- 해석에 대한 노력이 상황을 악화시키고, 전혀 도움이 되지 않았으나, 그저 환자의 요구에 따라 환자의 얘기를 몇주간 들으니 환자가 좋아지고 치료자에게 긍정적 감정을 갖게 되었던 경험 (반박이나 해석없이 환자의 부정적 감정의 표현, 환자에 의한 접촉 기능의 조절).

현대 정신분석가는 이런 방식을 자아 보강(ego building)"이며, 퇴행을 조절하는데 도움 된다.

Spotnitz(1967) 환자가 자기 굴욕(mortification) 느끼지 않고 실제로 느끼고 생각하고 기억하는 것을 말하도록 돕는 모든 유형의 개입은 성숙한 것으로 간주된다.따라서 개입은 이해를 전달하기보다는 환자가 "모든 것을 말하기" 대한 저항을 해소하기 위한 이다.

 

Kernberg 사례2:

- 지루하고 희망없는 세션에 대해 그가 환자에게 치료자가 쓸모없고 우스운 치료를 제공있다고 해석했고(치료자의 잘못이고 분석은 실패이다), 이를 환자가 부인하다가 결국 수긍했으며, 그럼에도 치료의 지속을 요구함에 놀라게 . 치료자의 이상화와 동시에 치료자가 실패함에 따라 환자가 성공했다 해석에 환자는 분석가의 보복에 대한 두려움을 발전시킴. 또한 그는 치료자가 좋은 것을 남겨두고 있다는 것을 인정하거나 감사함을 느끼는 것을 말소하는 것을 피하기 위해서 환자가 치료자의 해석을 훔치고, 치료과정에서 치료자를 평가절하 함을 해석했는데, 회기 환자는 침묵했음. 그러나 다음 회기에는 전회기에 발달된 정서적 관여를 완전히 부인하고, 동일한 사이클을 반복 (지루함과 분석의 무용함을 반복적으로 선언함)

현대정신분석의 관점에서는 문제는 환자의 시기심이나 분석가에 대한 미움이 아니라, 환자가 그렇게 말을 없음이다. 치료자의 전이 해석이 아니라, 환자가 전이에 대해 묘사할 없음이다. 환자가 해석을 자기애적 상처로 감지하고 직면당한다면,, 그는 전이 정신병을 발달시키거나 그의 감정을 전부 지운다.

 

비슷한 상황에서 Meadow 환자가 치료를 많이 벗어나려하지 않는다는 것에 동의하며, 치료자가 자신이 나은 작업을 하지 못하는지를 환자에게 묻는 질문기법 환자가 그의 방어와 기저의 의미에 접근하게 하지는 않지만, 잠정적으로 전이안에서 발생하는 방어를 보호해준다 .

- Kohut 자기애적 전이에서의 비슷한 기법을 쌍둥이 또는 다른 자아 전이라고 (twinship or alter ego transference) 말한다.

- 환자의 분석에서의 새로운 주제에 있어 주기적으로 상당히 긴기간 동안 환자의 자유연상은 처음에는 환자가 아닌 분석가에 대한 것이다.전형적인 사이클의 번째 부분이라면, 환자가 투사함 언급하거나 의미한다. 환자는 정서적 후퇴나 그가 오인했던 모호한 감정으로 응답한다. (Kohut)

- 비록 Kohut 항상 환자가 거대 자아가 분석가에 의해 반영되거나 치료사 자신이 이상화되는 긍정적 자기애적 전이를 묘사했지만, 경우 환자는 자기와 같은 관련된 부적당한 대상을 필요로 하는 경우이다. 부정적 자기애적 전이 (Spotnitz)

 

대상지향적 질문

- 환자의 자아가 아닌 치료자에게 직접적으로 관심을 돌리는 .

- 단순한 긍정과 단언에의 환자의 욕구를 채워주는 "자기애적 메아리(narcistic echo)" (Kohut)

e.g) 치료자의 침묵과 지원해주지 않음을 화내고 비난하던 여환자에게 환자의 핵심을 요약해서 반복해주니 차분해지고 만족해졌던 사례

 

 

III. 현대정신분석의 다른 소통방식들

 

소통의 다른 방식 (Other Forms of Communication)

 

현대 정신분석은 환자와의 관계를 형성할 있을 만큼 편안해지고 불필요한 자극으로부터 절연하기 위해서 자아 동조적 기간으로 시작하면서, 환자의 자아가 견딜만큼 강해짐에 따라 환자는 증가되는 스트레스에 노출된다. 중립적이고, 대상 지향적 질문과 자아 동조적 조이닝에 이어 자아 지향적 질문과 자아 비동조적 조이닝이 뒤를 잇는다.

- 자아동조적 조이닝 : 자기감이 허약한 자기애적 환자의 자기감 강화

자아비동조적 조이닝: 병리적 자기몰두와 자기공격성으로 불안정한 상태를 완전히 바꾸기 위함.

 

자아 비동조적 조이닝에서는 분석가는 환자의 부정적 자기-평가에 동의한다.

- 환자가 자기-혐오를 투사했을 , Meadow (1970) 극적으로 환자의 표현을 반복한다.

e.g) P- "너는 나를 싫어한다. 너는 나를 제거하고 싶어한다 ...... 너는 내가 지루하다고 생각한다."

A- "나는 너를 미워해야한다. 너는 끔찍하다. 나는 이제까지 견뎌온 최악의 사람이다."

- 긍정적 정서의 부재를 투사하는 환자에게의 조이닝.

e.g) P - "너는 나를 사랑하지 않는다. ... 너는 나에 대해 아무 것도 신경 쓰지 않는다. "

A - 너에겐 사랑스러운 것이 아무 것도 없다.

 

 

정서적 의사소통 (Emotional Communication)

 

정서적 의사소통은 통찰력을 제공하기 보다는 언어화를 촉진하기 위해서 저항 해소뿐 아니라 동원하는데 사용된다.

- Spotnitz (1956) 사례: 살고 싶지 않다고 말하는 환자는 자신을 죽이지 않냐라는 질문을 받을 있다 (자아 지향적인 질문). 말을 들은 어린 환자는 나중에 자신을 죽이지 말라는 것은 실망스럽다고 했다(자살하고자 하는 욕망을 되살림). 그러나 자신을 죽이지 않니?라는 질문은 그를 자유롭게 해서 자살해야 되야, 말아야 되냐에 대한 전체적 질문을 재점검할 있었다고 말했다. 그리고 그것은 오직 적절한 맥락에서 표현될 있는 반응이며, 명백하게 건강한 정서적 관계의 확립후 자살하기 보다는 자신의 문제를 해결하는 것이 낫다고 느끼게 만들었다고 말했다.

 

분석가는 대상지향적 역전이 사용하여 자가 다른 사람들에게 불러일으키는 정서를 환자에게 돌려주는 기법 사용한다. 독소 반응(toxid response)" (Spotnitz)

- 독소 반응은 고의적으로 환자를 (언어적 전이에서) 정확하게 과거에 자신의 방어기제를 사용하게 정서적 스트레스에 노출시킨다. 환자는 그가 분석가에게 주입한 정서는 언어적으로 유입하고, 조심스럽게 독성을 파괴하고 항체 형성을 촉진하기 위해서 조심스럽게 다뤄진다.(Spotnitz)

 

[환자의 부정적 치료 반응] 역설적이게도 분석가의 간헐적이고 격리된 역전이 반응은 환자를 도울 수도 있다. Mr. B 나의 생각없는 날카로운 반응에 청각적 안심으로 응답했다(Asch, 1976).이런 환자들은 올바른 해석보다는 감정적인 상호작용을 요구하는 같다.

e.g) 분석가를 냉정에 잃게 함으로써 분석가를 실패시키고 치료를 중단시키려는 환자

 

 

 

자아를 패배시키기 (Defeating the Object)

 

 

표현되지 않은 부정적인 전이가 자기-파괴적인 반응을 유발 있다 (Asch).

- 자신을 패배시키고자 하는 필요성은 무의식적으로 증오하고 질투하는 도움이 되는 인물을 패배시키기 위해 지불해야하는 댓가이다... 여기서 자기 패배는 질투하는 대상에 대한 "승리" 목적을 수행한다.부정적인 치료 반응이 올바른 해석과 성공적인 분석 작업의 위협에 의해 구체적으로 유발된다. (Kernberg)

 

분석적 중립성과 올바른 해석은 기저의 감정을 공개적으로 표현할 수있는 분위기를 조성하지 못할 있다.

e.g) 버려지길 원하는 환자에 대한 치료자의 정서적 의사소통 나가시오. 나는 당신이 여기에 있길 원하지 않습니다. 잠재적인 부정적인 전이의 언어적 표현의 모델링

 

 

IV. 토론 (Discussion)

 

- Kohut Kernberg 치료 방식은 현대 정신분석으로 나아가는 길에 있다.

 

(1) Kohut

 

Kohut 돌봄을 받고 이해를 받고자하는 초기 발달적 필요성을 이해하고, 환자의 자기애를 초기의 양육자에 의해 박탈에 의한 것으로 여긴다. Khout 의해 제공하는 자아 동조적 분위기와 공감적 이해는 정신분석학에서 시작된 자기애적 전이의 측면이다.

-> 치료에서의 불가피한 실망 (초기 외상적인 박탈의 재현) 자기애적 좌절을 불러일으킨다.

 

Kohut 치료가 현대정신 분석의 치료법과 일치하는

(1) 자기애 전이를 중요시한다.

(2) 환자의 현실에 대한 견해(version) 대해 논쟁하지 않는다.

(3) 자기애적 상처에 대한 반응으로 분노의 표현을 저지하지 않는다.

(4) 올바른 해석보다는 공감 (감정적 의사 소통의 형태) 중요 있음을 이해한다.

 

차이점은, Kohut 환자가 분석가에게 불러일으킨 부정적인 감정의 피드백하는 것을 시도하지 않는다는 점이다. 그는 분석가의 긍정적으로 조율된 정서가 치료적으로 기여하는 바를 인정하지만, 환자에 대한 공격적 정서의 치료적 사용은 고려되지 않았다.

 

(2) Kernberg

 

Kernberg 거대성과 경멸이란 자기애적 방어의 태도를 자아의 약함에 기여한다고 보았으며, 지지되기 보다는 해석되야 한다고 믿었다.

- 자신의 (아마도 생득적으로 과도한) 공격성은 자신의 전적으로 좋은 이미지를 유지하고 좋은-대상의 내재화를 위해서 자아의 외부에 투사한다.

 

Kernberg 치료가 현대정신 분석의 치료법과 일치하는

(1) 원초적 공격성으로부터 자기와 대상을 보호하기 위한 자기와 대상의 분열이라는 개념화는 현대 정신분석의 공격성으로 대상을 보하려는 방어로서의 자기애적 방어와 유사하다.

(2) 점점 커지는 정신적 통합의 희생을 공격적인 욕동의 영향으로 돌리고 환자의 분노를 관리하는 관심이 있다.

(3) 환자에 의해 유도된 역전이 감정의 정당화(얄팍함, 시기, 탐욕, 착취, 불신, 비공감적, 분노, 복잡한 감정을 이해하지 못함), 그리고 그에 따라 행동화하는 것에 대한 주의는 현대 정신분석과 맥을 같이 한다. (해석이 때로는 환자를 악화시킬 있다.)

 

차이점은,

- Spotnitz 환자가 분석 세션의 한계 내에서 안전하게 표현할 있는 한에서 공격성을 동원하고 표현하라고 권고하는데 반해, Kernberg 환자의 공격성을 (대면하고 해석함으로써) 자유롭게 동원하며 한계를 정해서 (때론 입원이나 치료 팀의 보조 구성원의 도움을 받아) 결과를 통제한다.

- Kernberg 치료는치료자의 감정이 치료상황을 오염시키기를 원하지 않기에 추가적인 분석적 변수의 도입을 통해 중립적인 자세를 보장하는 것을 선호한다. 그리고 환자가 모든 것을 말하기 보다는 통찰력의 전달에 관심이 있는 것으로 보인다.

 

 

 
 
 
 
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