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현대정신분석 이론
작성자  simonshin 작성일  2018.03.01 11:07 조회수 573 추천 0
제목
 발제문 (유상현 연구원) 기초적인 관계에서 협조적인 관계로  
 

과목: 현대정신분석 이론

주제: 기초적인 관계에서 협조적인 관계로

교수: 신현근 박사                                      

내용: 발제문                                

발제자: 유상현 연구원

주교재:

Spotnitz, H. (2004). Modern psychoanalysis of schizophrenic patient: Theory of the technique (2004 2nd Ed.). New York: YBK Publishers.

하이만 스팟닛츠 지음. 이준호 옮김 (2006). 정신분열증 치료와 모던정신분석. 서울: 한국심리치료연구소.

 

 

기초적인 관계에서 협조적인 관계로

 

정신 분열증 환자와의 관계를 구조화 하는 방법은 일반적인 방식으로 진행되는 일은 드물고 두당사자가 함께 구조를 만든다.

 

        치료의 결정과 사례에 들어가기위한 정확한 방법은 가장 신속하고 원하는 결과를 이끌어낼  수 있는 치료 동맹의 종류에 대한 우리의 선입견에 의해 영향을 받는다.

        분석가는 환자의 무의식적인 반대를 이해하고 변화되고 안정되도록 기법을 채택하고 계약에 합의한다.

        치료 동맹의 발달은 환자의 자기애적인 방어가 동반되는 예민한 작업을통해  촉진될 수 있다.

        차료의 초기단계는 단순한 예비절차가 아니라 함께 정보를 교환하고 결정을 만들어가는 과정으로 치료의 전반적인 계획에 의해 수행된다.(엄마와 유아 처럼 서로 최초의 접촉으로시작되고 최초의 상호교환은 나중에 이어지는  모든 접촉들에 영향을 준다. )

그밖의요소

        진료실에 내방 할수있고 현실감이 충분히 있다면 병리 수준은 중요한 고려사항이 아니다.

        양호한 신체적 조건과 빠른속도로 변화할수 있는 능력.. (개인적 상황의 근거로 파악)

        치료는 일차적으로 정서적 과정으로 수행되므로 지능은 중요한 사안이 아니다

 

선택은 개개 임상가의 선호도에 의해 결정된다. (가장편하게 작업할 수 있는사람, 완치의 영감을 줄수있는사람과 함께할때 최상의 결과를 얻는다)

 

그린슨(1965)개념화 한 것

사례의 성공적인 결과를 위한 환자의 구체적인 기여는합리적인 자아가 분석가의분석적인자아와 동맹을 맺으며, 목적의식을  가지고 자신의 문제를 작업할 수 있는 능력이다.

작업동맹의 필수적인 구성 요소는 분석가에 대한 환자의 감정 중에서합리적이고 합목적적인 부분으로부터 유래한 전의반응이다.그러한 반응들이 보다퇴행적이고 부적절한 반응들과 서로 섞이기 때문에  전이 신경증과 작업 동맹 사이의 구별은 절대적이지 않다.

그러나 이론상 두 형상은 평행 하며 상반된 성질이 있으며 모두 중요하다. 신뢰할 수 있는 작업 동맹을 위한 환자의 잠재력 과 유지할수있는 능력은 정신 분석적 치료에서 필수적이다.

 

모던 정신분석 임상가 들은 외래 환자와 작업을 할 수만 있다면 환자가 할 수 있는 기여가 무엇이든지  받아 드리고  기본적으로 기초적인 관계에서 상호협조적인 관계로 (완전한 작업동맹)변형시키기위해서 체계적으로 작업한다.

 

초기 면접

면접의 예약

         예비환자의 노력은 가족 친지 친구들을 통해 전달되며 약속을 대신잡기도 한다. (직접 약속 잡을것을 제안할수 있다. )

        최초의 방문전에 직접적인 접촉을 하는것이 바람직하다.

        환자가 아무도 동반하지 않고 자신의 자유의지에 따라 치료를 받는것을 동의 할때 최적의 조건이 설정된다. (환자가 동의 한다면 다른사람이 약속을 잡고동행하는것에 반대할 이유가 없다.)

        치료를 강요 받는다는 느낌은 치료에 반대하는 의지와 결합하여 위협적인 방해물을 만들어낸다.

첫 방문

        분석가는 환자가 언어적 비언어적 으로 전달하는 특유한 유유부단한 행동,태도를  수용하는 것은 환자가 자신에 대해 편하게 표현하는것을 도와준다.

        이러한 수용은 잠정적 진단과 간단한 가족사를 모으고 ,발생할 변화에대한 다양한 방해물을 예상하고,그것을 그가 다루길 원하는지,효율적으로 다룰 수 있는지에 대해 결정하는데 도움을 준다.

        환자가 치료관계를 고려중일때 적게 질문하며,말하지 않는 어떤것도 캐내려 하지 말고 기꺼이 제공된 사실만을 받아들이는것을 보여준다.

        치료자는 단지 환자와 함께 작업하길 원하고 효과적으로 치료할수 있을지를 결정할 정보만을 모을 수 있으면된다.

        질병의 명확한 증상을 찾을수없는 또다른이유는 환자의 일탈 행동이 회기내의 협조적인 기능을 방해할때 효과적으로 다루어진다면 임상적 장면에 일렬의 변화가 생긴다.

        심리검사는 환자에게자기애적 상처를 유발 시킬수있기때문에 분석가 자신은 검사가 필수적이지 않을때 환자에게 적합하지않은 진단과정을 추천을 삼가한다.

        정서적 문제가 신체적 기능 장애와 관련 이 있을지도 모른다는 가능성이 보이면 의사에게 진단서를 받도록 한다. (환자는 의식적 무의식적으로 자신의 신체적 건강문제가 치료자와는 무관하다고 증명하려고 할것이기 때문이다)

         방침은 모든 신체적 불편을 포함하며  건강해 보이는  환자도 정기적 의학 치과 검진을 추천한다..

        이력수집은 통상적인 과정으로 실행하지 않는다. 대상 지향적으로 수행될때 과도하게 자기몰두적인 개인에게 타인에게대한 그들의 인상을 의사소통 을 도울수있는 특별한 가치가 있다. (조부모 ,부모 ,형제, 들의직업 결혼유무 연령 ,사인 .배후자 자녀에 대해 아는것이 많을수록 좋다)

        환자를 분석가에게 의뢰한사람의 신원과  사유는 중요할수 있다. 환자가 동의 하면 논의될수있다.

        환자의 질병의 본질에 대해서 요구할때 신중히 다루어져야 한다.

        첫만남에서 솔직한 정신 병리학적인 설명은 자기애적 상처를 유발할수 있다.(비전문적 개념으로 설명하거나 가능하면 자신의 문제에 대해 스스로 가지고 있는 인상을 말하도록 환기할만한 질문으로 되묻는것이 적절하다.)

        환자는 왜 치료를 원하는가? 어떤 문제에서 도움을 필요로 하는가? 효과 있다고 발견한 몇 안되는 질문들이다. 환자 지원자의 대답이 무엇이든 간에 이것은 치료에대한 그의 자세와 분석가와 상호 동의하는 조건으로 작업할 능력과 의지를 평가할수 있게 해준다.

        전문가적인, 개인적인 노출 은 그것이 예비환자를 안심시키는 것일지라도 대부분 환자에게 전문가로서 부접합하다는 증거로 해석되기 마련이다 그결과 치료시작에대한 거부감과 불안정감이 오히려 강화된다. (이런 정보는 전의를 희석시키는 효과와 치료 파괴적인 저항을 증가시키는 효과를 갖는다.

        치료의기간 ,정서적 효과,어려움, 또는 치료에 기대되는 결과 들과같은 정보는 알려주지 않는것이 좋다. 명시적이거나 암시적으로 성공적 결과를 약속하는 것은 금지된다. 이런 확언은 다양한 효과를 가질수 있으며 첫만남에는 예측하가 어렵다

(부정적인 것에 영향을 받기 쉬운 사람은 스스로 어떤 대가를 치르더라도 무의식적으로 분석가를 패배시키고 좌절시키려고 노력할 수 있다. 그러한 결정들은 회복의 암시에 의해서 강화될 것이다.)

 

        치료에 대한 약속은 법적인 문제를 야기시킬수 있다. 치료가 성공적이지 못했을 때 계약위반의 고소를 정당화 시킬수 있다. (특정한 질문에 반응 하기전에 환자의 질문을 충분히 탐색하여 질문의 무의식적인의미가 완전히 이해될때 치료자는 얼마만큼의정보를 밝힐것인가 알수있다. )

 

이론적으로 초기 면접은 계약 (언어적 동의)이 결론지어질 떄 끝나게 된다.

#어떤이유든지 치료자가 치료를 맡지 않는다고 결정되면  환자를 다룰수없는 치료자 자신의 무능력 때문이라고 전달하며 이런거절도 치료적으로 의사소통 한다.

 

치료 계약

 

정신분열증 환자와 계약도 근본적으로  일반 정신분석학적 계약과 다르지 않다. (Menninger & Holtzman, 1973) 그러나 약간은 다르게 공식화하고 시행된다.

 

        환자와 생산적으로 일할 수 있는 분석가의 능력을 시험하기 때문에 치료 관계를 잠정적으로 시작하며 계약은 일시적이다. (시험 기간은 대략 6주정도 지속된다)

        환자는 중요한 변화가 일어나기위해 필요한 최소 기간인 2년간 지속할 수 있도록 극단적인 압박을 주지않는 범위 내에서 치료가 지속 되도록 도움을 받는다. (환자는 언제든지 치료를 중단할수 있다)

        정신분열증의 효과적인 가역은 최소 5년의 기간이 필요하고 더오래 지속 될수 있다 (궁극적 치료 기간은 함께 작업하려는 상호간의 의지에 달려있다)

        환자와 치료자가 모두 지속적으로 가치있는  진전이 이루어졌다는 인식과 그것이 지속될것이라는 기대가 없을 때에는 관계를 종결하는것을 권한다

            (환자가 관계 유지에 대한 강한 욕망이 있다면  종결을 합의 할때까지 미룰 수 있다.)

 

 

계약이란 환자가 치료 시작에 기능하는 정서적 수준을 감안해서 목적의식있는 참여차원에서 정의 된다.

        환자가 참여하는데 구두로  동의하면 분석가는 치료 과정에대한 모든책임을 맡는다

        분석가는 환자가 협조적으로 기능하고 호전의 실패에대해 스스로 책망할때 그에대해 이야기 할수있다. 일반적으로 임상가는 그의 태도를 통해서 그의 생각을 암묵적으로 전달 한다.

        환자는  변한다 환자가 전진 하면서 더많은 책임을 맡을수 있게 된다. 결국 환자가 치료 성공 또는 실패에 대한 전적인 책임을 맡게된다.

        치료자는 오직 치료 회기안에서 환자가 기능 하는것을 도와줄수 있을 뿐이다.  환자의 삶의 상황에 적응하는 실질적 작업은 반드시 환자가 수행하여야 한다.

 

환자는 임상가의 기본적 요구에 동의한다. 약속시간에 치료실에오고 ,카우치에 눞고, 말하고, 치료비를 내는것이다.

환자의 협조적인 기능을 위한 계약의 핵심은 이러한 4가지 요구사항을 둘러싼 어려움을 상호 인식하는것이 기초적관계로 구성된다. (만족스럽게 다루지 못하면  치료의성공을 위태롭게 할수도 있다)

말하기

        회기내에 의무에대한 3개의 항목중 말하기가 가장 필수적이다.  병리가 심할수록 언어적 의사소통에대한 저항도 강력하다.

        마음에 떠오르는것 모두 말하지 않아도 된다. 단지 말하도록 교육받고 (실재로 지시한다)

        환자가 어떤 생각에 대하여서도 말할수 있다는 생각은  의사소통된다 이것이 누군가에게 자유 연상을 교육하는 첫걸음이다

 

 카우치 사용

        환자가 환경이나 육체적 자극으로 부터 비교적 자유롭게 생각하고 느끼고 그리고 기억하는것을 소통하게 해준다.

        환자는 다리도 꼬지 않고 팔도 가지런히 옆으로 하고 편한 상태 로 카우치에 누워 있을때 자신의 직접적인 심리의 내적 경험을 언어화 하기에 가장 우호적인 신체적 심리상태에 있다.

        좌절 공격성 방출에대한 장애물 작업 할때 카우치에서 환자의 자세 변화가 관찰될때 파괴적인 행동의 위험에 대한 낌새를 알아 차릴수 있다. 

 

정신 분열증 환자가 운동 활동성을 중지하고 심리적 에너지를 언어적 활동으로 방출 하도록 분석가가 할수있는 유일한 특별 기제는 정기적으로 나타나고 누운 상태를 취하고 말하도록 지시하는 것이다

        분열증환자는원시적 감정을 경험하고 언어적으로 방출하는것에대해 특별히 반대 한다.

        그가 병리적 방어기제를 완화 하도록 돕기위해서 이러한 지시는 반복된다.

        분석가는 전략적인 지시자이고 그가 효율적인 의사소통이고 생각하는 (환자가 말하도록 돕기 위해 필요하다고 생각하는 )어떠한 방법도 사용한다. 

        환자는 결론적으로 계약조건을 어기는것이 치료를 종결하는 근거가 아니라는 것을 배운다.

        환자가 계약을 준수하기 위해 기능 하도록 모든 의식적 노력을 하는한, 분석가가 환자가 자기 패배적 행동을 포기하고 자신의감정 ,생각,기억들을 보고하도록 환자를 돕는 게 허락되는 한 분석은 계속 된다.

미성년자 치료

        친척이나 책임감있는 성인이 치료 준비과정에서 공식적인 역할을 할수 있다.

        자아결함이 너무 심하여 자신의 복리에 영향을 주는 결정을 할 수 없는 환자는 제삼자 참여가 바람직하다.

        제삼자는 환자가 스스로 협상하는데 능숙해질 때까지 상호 동의 하에 연락을 취하고 최초계약은 이때 확정 되거나 수정되어야 한다. 따라서 환자와 치료사 사이의 계약이 시작되는 것이다.

        앞에서 말한 규칙과 실행절차는 초기단계에 적용되며 진행되면서 변화한다

        변화의 시기는 탄력적이고 환자와의 관계가 어떻게 발전하는지에 달려있다.

        치료 시작단계에서 두가지 지도 요인은 환자의 자아 기능과 치료사에 대한 대상 애착 강도  이다

 

 

 

 

 

회기의 빈도

 

정신분열증적 개인의 치료는 보통 일주일에 1번 으로 시작한다.

다른 단계들에서 변화할 때까지는 같은 빈도로 지속적으로 유지되는것이 바람직하다.

(추가 회기에 대한 요청시 장기적 치료에 필요에 기여함을 임상가가 확신할때 수용할수 있다)

        치료계약을 성립할때  회기의 빈도와 회기 당 어느정도 의 분석비를 지불하기 원하는지 물어본다..

        원칙적으로 회기의 일정은 환자가 치료에 헌신하고 싶은  시간과 노력의양 최적의 접촉 강도에 대한 치료자의 의견에 의해 결정된다.

 

        의견이 일치하지 않을때 회기 횟수, 분석비 ,관련된 주제들에 대한 상호동의가 이루어질 때까지 일정과 다른 세부 사항들에대해 논의한다.

        고통과 장애가 되는 증상의 완화이상의것을 바라지 않은채 치료에 임하는환자는 분석실에 오는 횟수에는 관심이 없다.

        치료자는 만약 치료가 너무 빠른 속도로 진행된다면  협조적인 관계형성에 심각한 방해물이 발생할 수 있다는 것을 인지한다.

        환자가 스스로를 무가치하거나 희망이없다고 느끼고 있다면 회기의 증가는 너무부담스러울 수 있고 자신이 생각한 것보다 많은 시간을 할당 받은것에 대해 강한 죄책감을 발생할 수 도 있다. (이런 방응은 치료를 포기 하고 싶은 압도적 소망을 자극시킬수 있다.)

        작업관계를 구성하는데 있어서 우리는 어느 때든지 너무 많은 치료 가 파괴적  저항을 발생시킬 수 있는  위험을 염두에 둘 필요가 있다.

 

정서적으로 발전하고 성숙하고자 하는 진정한 소망에 의해  초월 되기까지 일주일에 2번 이상 만나는 것을  제안하지 않는다.

 

        환언 하면  관계를 형성하는 단계에서 환자가 언어화할 수 있는 것보다  더 많은 좌절과 공격성이 축적되는것을 막기 위해서 분석가는 상대적으로 쾌적하고 편안한 치료적 경험을 제공하기 위해 노력한다.

        환자의 주된 관심이 현재 문제들의 완화에 있는한지금 당장 좋아지는 느낌으로 나아지고 있다고 인상을 주는 것이 바람직 하다.

        분석가가 함께 작업하는 것이 힘이드는 환자라면 높은 빈도의 회기는 분석가에게 과도하게 부담될 수 있다.(초기 면접에서 협조적 관계로 훈련하도록 드는 회기의 빈도와 노력의 양에 대한 판단이 부정확 했다는 것이 드러날 수 있다. )

 

        가능한 빠르게 진전하려는 열망으로 높은 강도의 치료를 시작한다면  임상가는   환자가 비건설적으로 시간을 사용하거나 ,한가지 생각 혹은 감정에 매달리거나,”할말이 없기 때문에침묵에 빠지는 경향을 관찰 하게된다. (신경증 환자는 그가 말하려는 충동이 없을 때 조차도 말하기를 위한 시도를 할수있다. )

        즉각적 반응을 언어화할 수 있기 전에 그에게 필요 이상의 긴장을 야기 시킬수 있다.

        말을 하지 않으려는 압력과 다르게 -  의사소통에 대한 반대 세력을 감소시키는 것은 분석 과정의 본질이다.- 말을 하려는 압력은 회기의 빈도에 의해 영향 받는다.

        그가 얻는것보다   좀 더 많은 것을 원하는 상황에 있을때 합의된 시간은낭비 하기에  소중한 시간이 된다. 그가 말을 하려는 압력을 더 경험함에 따라서 그가 다루는 주제의 영역은 확장 된다. 

최적의 긴장 강도는 환자가 분석가와 대화를 재개 하는 것에 대한 약간의 배고픔 을 느끼는 상태이다.

어떤 단계에서든 간에 배고픔이 집요해지면 환자는 추가 회기를 요청할수 있다

 

        초기 단계에서 강렬한 갈망은 불안과 긴장 을 감소시키려는 소망과 연관 될수 있다. (환자가 그런 목적만으로 시간이보상된다면 더 큰 불안이 발생할 가능성이 크다.)

        반대로 환자가 문제 해결에 더 많은 시간을 원하고 그것에 대해 이해하고 있다면 추가요청은 대게 받아들여 질수 있다. (문제에 대한 인상과 어떻게 문제를 해결할 수 있는지 자신의 생각을 언어화 하는데 도움을 받는다. )

        일반적으로 환자가 관계안에서 자리를 편하게 자리를 잡으면 추가 회기나 더 집중적인 치료를 위한 요청은 환경적인 상황에 대한 불만을 언어화 하려는 ,혹은 그의 현재 기능을 개선 하려는 강한 욕구를 나타낸다 .

        자기애적인 사람이 심리적 욕구들을 충족하기위해 돕는 정보와 정서적 경험을 습득하게 되면서 분석경험에 더 열중하게되고 더 가치있는것으로 느껴진다.

        그가 기본적인 문제들에 대해 힘들이지 않고 집중하는 능력이 생기면 즉각적인 고통의 중단보다 치료가 인생을 충만하게 하고 그가 잘 살게 만들수도있다는

            잠재적인 공헌이 더 중요하게 보여진다. 

        회기안에서 충동,감정,사고,기억들을 언어화 하는 과정에서 환자의 심리적 고통은 덜 급성이 된다. 또한 환자는 독백과 대화의 성숙적 효과를 경험 할고 더많은 시간을 헌신하길 원하게될수 있다

.

치료의  주관적인 효과는 정기적 으로 논의 되어야 한다

         단계적으로 정서적 발달이 이루어지고 있다는 것을 느끼는것이 중요하며, 그렇지 않더라도 왜 그 감정이 결핍되는지를 탐구하는것은 중요하다.

        회기에 유익한 효과를 경험하는데 실패하는 것은 환자와치료사가 너무 빈번하게 만나고 있거나,치료사의 교체가 필요하다는 것을  의미한다.어떻게 진행될지에 대한 합의가 이루어질 때까지 이런 기능성들은 탐색되어야 한다.

 

회기의 간격이 치료의 지속에 큰 영향을 주지 않는다.

        적은횟수로 , 많은 횠수로 운영되등 환자의 정신분열적 인격의  성숙은이미 말한대로 적어도 5년간의 분석적 심리치료가 요구된다.

        지속적인 도움 -치료적 효과- 는 주로 회기의 횟수에 영향을 받지 않는다.

        환자와 치료자가 모두 편안한 빈도로 진행 되었을때 최상의 결과가 성취되는인상을 받았다.

 

치료 중간이나 마지막 단계에서 최적의 빈도는 치료자와의 강렬한 접촉과 연관성이 있을수 있다.

 

        초기 불안과 공포들이 진정되고 친숙한 분석 상황에서  안전과 보호를 얻는다.

        종종 일반적으로 향상된 기능에 놀라고,

        경제사정이 좋아졌다면 그는 횟수를 늘리는것에 합리적이고 가치있다고 간주할것이다.

        보다 집중적 치료로 일차적으로 얻는것은 그의 생활 문제를 관리하는것이 수월해지며항상 모든 것의 꼭대기 위에 있는것같은 감정 그런 감정을 유지할수 있다는것은 가치있는 예후의 자산이다.

 

 

 

 금전적 거래

 

환자의 자본의 원천을 보존하고 그의 수익력을 점진적으로 늘리는것은 사례와 성과와 직접적 관계가 있을 수 있다.(환자가 치료를 시작했을 때보다 말미에 경제적으로& 형편이 나아지는것이 바람직하다.)

        즉각적 인 경제적 압박이 전이와 역전이 의 풍토를 오염시키는것을 막는 하나의 방법은  서로간에 동의할 수 있는 금액을 타협하는것이다.

        합의된 금액이 재산을 고갈시키거나,현 수입으로 감당이 안되는 지출일때 치료에 극복할수 없는 방해물이 생길수 있다. (제삼자가 치료비를 낼때도 적용된다.)

        이상적인 금액은 현재의 수입안에서 규칙적으로 지불 할수 있는 금액이다.

        만약 통상적인 비용이 환자가 고려한 금액보다  훨씬  높을경우환자가 감당할수 있는 임상가에게 보낼수 있다. (임상을 시작하는 치료사들은 관심이 없는 임상가보다 더 나은 결과를 볼수있다.)

        어떤 환자들은 재정적 부담을 가족들이 지는것을 만족하는 사람과 의존성에 대해 불쾌하게 여긴다 .도움을 수용하는것과 의존에 대한 갈망에서 벗어나는지 간에 환자들은 독립을 위한 욕구가 커지는것을 인식 하게된다. 일반적으로 스스로 지불할수 있을때 큰 성취감을 경험한다.

 일반적으로 치료비를 수정하는것은 바람직하지 않다. (Perri &Perri 1978)

         환자의 치료비의 제안된 변화에 대한 환자의 부정적 반응은 거절 로 간주되기보다 더 추가적인 논의 대상이 되어야 한다  반대 의견은 분석되고 해결할 필요가 있는 저항으로 다루어져야 한다.

        치료비의 변화에대한 이야기는꺼내는것이 좋으며 환자가 자신의 반응을 언어화 하는것을 도와준다.

 

계약이 성립되면 환자에게 치료비의 지불은 전적으로 본인의 책임이라는 것을 알려준다

        분석가는 계산서를 주지않고 특별한 요청때만 구두 계산자료만 제공한다고 설명한고 환자는 회기수를 계산하여 그달의 마지막 회기에 알맞는 금액을 지불 하도록 한다.

         이러한 책임 방출은 관계에서 협조적으로 환자를 훈련시키는 한편 그의 저항 기능 방식에 대해 연구할수 있는 풍부한 기회들을 제공한다. (자아의결함들은 수용되지만 환자가 이것들에서 벗어나도록 돕는 과정에서 그들의 비협조적인 행동에 주의를 환기한다. 비협조적인 행동을 협조적인 행동의 패턴으로 변형시키는데 도움이 된다. )

        환자들은 처음 2년동안 정확한 금액과 날짜에 지불못하는 문제를 가지고 있다 (돈관리에 어려움을 나타냄)

        동일한 유형의 실수 혹은 다달이 날짜를 무시하는 것처럼 지속적으로 일탈 할때 이러한 징후는 저항으로 다루어져야 한다.

        초과하거나  미달해서 지불하는 환자에게는 그달 진행 횟수를 함께 검토하는 것이 바람직하다 ( 그는의식,무의식적으로 분석가의 잘못을 찾아내거나 간과하는지를 알려고 하는것일 수도 있기 때문이다. )

        환자는 분석가의 신뢰성에 대해 그의태도를 언어화 하도록 도움을 받는다.

        환자 자신이 돈에관해 완전히 무능력하다는것을 보여주며 분석가에게 은행가의 역할을 부과하려 할수있다. (이런 역할을 수행하는것에 대한 분노가 일어나며 치료에 영향을 미친다면  사례의 지속에 관한 현실적인 장애물이 될수 있다.)

        분석가는 환자의 금전적인 문제에 관용적 태도를 보이는경향이 있다.치료 계약을 엄격히 고수하고 압력 하기보다 왜 계약을 이행못했는지를  탐색하고 이행하도록 도와 주기 위해 노력 한다.

 

 

치료는환자가 치료비를 지불하지 못한다고 자동 종결 되지는 않는다

        원칙이다. 유연하게 접근한다면 현실상황을 바탕을 둔  상호 동의할수있는 조건에 합의 할수있다.

        환자가 잔고의 부족으로 치료 중단을 원하면  그가 다시 지불할 수 있을때까지 재정적으로 빚지는 것에 대한 그의 저항을 작업할수 있다.반면 특권이 있다고 느끼면  당분간 치료를 중단하는것을 고려해볼 필요가 있다.

        각각의 상황을 어떻게 처리하는가는 환자의 태도에 달려있다.

        나는 환자가 표준 계약에 대해 요구하는 수정사항들이 합리적이라면 동의할마음이있다.

        양쪽이 제안 하는 어떠한 특별한 조치도 상호 유익해야 한다는것이 일반적 원칙이다.

 

지불 일정을 준수하는 데 실패할 경우에는 일반적으로 신속하게 다룬다.

        환자에게 치료비 체납을 허용하는것은치료를 중단하거나,현재 관계를 포기하고 다른 분석가와 새로운 관계를 시작하려는 동기를 부여 할수 있다.

        치료 동안 연체되는것이 허락된 다른환자들은 환자의 치료의 진전을 이루는데 그것을 활용할수도 있다

        환자에게  치료비 지불의 연기를 허락할지 ,혹은 심각한 체납이 있는경우 중단할지는 임상적 문제이다.

        부채가 쌓이도록 허락 하면서 상황의 부정적 치료 합의들을 지적하지 않는것은 오류이다.

        이러한 개입의 목적은 지불 실패에대해 처벌하는것이나 상처를 입히는것이아니라 환자가 치료 계약을 이행하는것을 돕기 위함이다. 만약 그런 인상을 받았다면 그것을 바로 잡아야 한다.

 

신체적 질병 때문에 취소되는회기는 보통 청구되지 않는다.

        종종 관계가 잘성립된 이후에 환자는 오는것의중요성을 주장하며 어떻게든 오겠다고 주장한다, 심각한 질병에 대한 의사의 소견을 반박하는것을 제지해야한다. 그가 치료일정을 지키는것보다는 장기간의 건강에 관심이있다는 의사소통을 한다.

        의학적이지 않은 이유들로 회기 시작 24시간 내에 통지되지 않고 회기는 다른 환자에 의해 채워지지 않으면 청구한다. 23 59분을 남기고 전화를 걸은 때도 단호하게 시행된다. (후에 회기가 다른  환자로 채워졌을때 치료비가 청구되지 않음을 깨닫을때 분석가가 독단적으로 보일지라도 합리적으로 행동한다는것을 안다)

        몇몇 분석가들은 결석한 회기에 대해 지불 해야하는분노를  환자가 단지 재미삼아 학대 하고 있다고 분석가가 판단되는경우 외에는 분노의 언어적 방출을 방해하지 않는것이 중요하다.

        치료가 계속되며 취소의 규칙은 수정될 수 있다.

        위의논의는 초기단계에 적용되며 이후의 반복적 패턴의 처리방식은 관계안에서 무슨일이 벌어지는것에 의해 결정된다. 

 

 

다른 관행들

치료계약에서 언급하지 않은 치료적 관계에 대한 관행과 정책은 치료가 시작 될떄 통상적으로 설명하지 않는다

이런 문제에 대해 환자가 특정 질문을 하거나 또는 관행에 대한 반응을 탐색하는것이 치료 목적에 기여할 수 있을 때까지 기다린다 158p

        환자가 치료실 밖에서 무엇을 하는지보다는 그것이 환자가 기능 하는것에 어떻게 영향을 미치는지에 대해 분석가는 관심이 있다. (분석의 진행을 방해하지 않는한 ,사무실 밖에서 정말로 하고 싶은 것이면 어떤것이든 해도된다고 소통한다. )

        분석가는치료전략으로 사무실에서 담배를 피우거나 카우치를 벗어나는것같은 행동을 금지할수 있다.

        이와 비슷하게 치료실 밖에서의 환자의 행동에 제한을 두는것은 인격의 변화를 돕기위해 고안된 의사 소통이다.

        일반적 규칙들은 단지 환자가 관계에서 협조적인 행동을 하도록 돕기위해 공식화되고 적용된다.

        명령 (지시) 를 따르는데 실패 했기 때문에 처벌 받고 있다는 인상을 전달 하는것은 기법적인 실패이다.  환자가 자기조절의 감각을 기르기 위해 단호한 태도는도움이 될수 있지만 합의와 규칙에대한 의례적 접근은 피한다.

        환자가 알지 못하더라도 최소한의 노력으로 적절하게 기능하도록 돕기위해 각각의 관행은 즉각적인 상황에서 환자에게 무의식적인 의미가 있다는 관점으로 분석된다.

 

전화하기

심각한 장애가 있는 개인은 회기와 회기사이에 그가 치료자와 연락 할수 있다는 것을 알 필요가 있다.

        최초로 그가 전화의 가능성을 질문할때  왜 안되겠어요라고 대답할수 있다.

        전화가가능하다는것을 아는것은 자아강화를 촉진하며 나아가 부정적으로 영향 받기 쉬운 사람에게 전화하고픈 충동을 감소시킨다.

        치료사가 그들의 전화를 받을 것이라는 생각이 전달 되었을때 이 특권을 남용하는환자는 드물다 (남용하는 환자는 보다 합리적으로 특권을 사용하도록 교육받아야 한다)

 

 

편지

치료자에게  편지를쓰는관행은 내가 환자들에게 추천하는 것중의 하나이다.

편지는 한두장의 분량으로 치료 회기 후에 마음에 떠오르는 생각과 느낌을 자발적으로 적는것이다. (분석가는 간단한 코맨트와 질문으로 답변할수 있다.)

글쓰기의 도구는 연상을 추적을 할 수 있는 기회를 제공하며 환자에게 상당한 이익을 가져다 준다.  나의 생각들을 적는것은 내가 카우치에 있을 때에는 일어나지 않은 생각들과 기억들을 열어준다.”

심리적으로 중요한 뜻밖의 새로운 분야 들도 드러날 수 있다.

글쓰기 치료는 최근 회기 동안에 언어화 되었던 생각들에 대한  생산적인 연상을 도울 수 있다.

글쓰기는 어떤 환자들에게는 말하기의 유용한 보충제였다 .(많이 쓸수록 의사소통하는것이 좋아진다)

환자가 전화나 편지를 쓰지않는다는 것을 회기때에 언급 할수있다(언급은 전화나 편지쓰는것을 돕는다.)

 

휴가 기간과 다른 장애물들

        치료사의 휴가는 첫 2년동안 심각한 병리가 있는 환자에게 견디기가 힘들다.

        회기 중단사태가 길수록 환자에게는 부정적 결과도 커진다.

        나는 일반적으로 휴가 기간을 2주내로 제안한다. (장애가 심한환자와 작업하는 임상가들에게 긴 기간 동안 사무실을 비우지 않도록 권한다.

        적어도 한달전  일정이 중단되는동안 메일이나 전화로 (화상)접촉 하는것에 대한 환자의 생각이 어떤지 물어보는것이 바람직하다.

        기간동안 이야기를 나눌 다른 임상가를 소개 시켜줄 것을 원하는지 물어봐야한다.

        환자와 같은 기간에 휴가를 잡게되면 영향을 미치지 않는다.

        환자가 휴가 기간에대해 선택할 수 있는 사람이 동일한 기간에 휴가를 잡지 않는이유를 초기단계에서 물어볼수 있다. 이후에 강박적으로 불평하거나 반항하는 개인에게는 그가 왜 다른 기간에 휴가를 잡지 않았는지 물어볼수 있다

 

분석적 집단치료

최소한 2년의 효과적인 개인 치료 후에, 질병으로 회복이 잘 진행되고 있다면 특정 문제들을 다루기 위해  분석적 집단경험을 권한다.

        일대일의관계에서의 독백과대화와 결합하여집단 대화는 변화를위한 강력한 세력을 만든다. 그것의 정서적  영향하에서 많은 저항이 해결된다.

        공유된 치료 경험이 정서적 스트레스에 대한 환자의 지속되는 취약성을 시험한다는 것이다.

        집단 경험이 정신분열증 환자를 언어적 취약성에 처음에는 노출 되지만 마침내 감소시킨다.

        집단 상황 안에서 상징적, 다른 비언어적 , 의사소통을 더 사용한다는 것이다.

        집단 세팅 안에서 이러한 의사소통을 개인관계에서보다 인식하고 활용하기가 좋다.

 

가족과 접촉하기

환자는  최대한 분석적 과정을 방해하는 치료실 밖의 장애물들을 해결 하도록 도움을 받는다.

        그의 가정 ,직장이 지속적인 병리적 자극의 원천이라면 환경을 바꾸는데 대한 조언을 받을 수  있다.

        가족 태도와 관련된 변화는 덜 극단적인 방법을 통해서 시도된다.

        아동 청소년등 뿐만아니라. 성인치료에도 환자회복을 돕기위해 가족을 요령있게 지도 하여야 한다.

        치료가 시작될 때,가족들이 다른모습을 보여주지 않는다면 그들의 태도는 협조적이라 추정한다.

        환자가 허락한다면 직계가족들은 그들이 원할 때에 분석가와 상의할수 있다.

        분석가는 환자의 행동 변화에 대해 사례의 진전을 방해하는 방식으로 반응하는 부모와 배후자에게 특별히 관심을가진다. (종종 가까운 부모나 배후자에게 그러한 반응을 불러일으키는데 성공한다.)

        하나 그이상의 반발 반응들은 가족 구성원에게 회의를 요구 하도록 자극할수있다.

        환자가 분석가의 개입이 도움이 될 것이라고 믿을 때는 가족들을 사무실로 초대할수도 있다.

        회기 안에서 환자가 제공하는 정보는 환자의 동의 없이는 그의 가족들과 의사 소통되어서는 안 된다.

        예외 는 예를들어 자살 경향을 다루는과정에서 자기 파괴적인 환자의 가족의협조를 확보하기 위해서,잠재적으로 폭력적인 환자의 살해 위협을 가족들에게 경고하기 위한 경우 이다

청소년의경우

        치료사가 치료적인 진전에 불리하게 작용될수있는  정서적인 대립으로부터 환자를 보호할수 있다면 가족 문제들에 대한 토론에 환자가 참여하면 도움이된다. (Spotnitz 1975)

        환자의 참여는 임상가가 즉각적 갈등의 중심점을 식별 하는것과,가족 각 구성원의 심리적인 요구들에 대한 인식을 촉진하도록 돕는다.

        치료사가 질문에 대답만 하는경우는 드물다 주로 왜 그들이 물어보는지를 규명하고 가족태도를 탐색하는것에 관심응 갖는다.

        환자의 친척들에게 정보를위해짜내는것이 아니라. 그들이 대부분 말을 할수 있도록 허용 하는 것이 중요하다.

        치료사가 가족들의 부적절한 태도를 비난하지 않고 가족들이 환자의 병에 대해 가질수있는 죄책감의 감정들을 가중시키지 않토록 주의한다면 환자에게 가해지던 해로운 압박이 종종 무효화 될수 있다.

        상호간에 동의하여 환자의 문제들을 가지고 정기적으로 만나는것은 좋은 방침이다.

 

 

 

 

 

협조적 행동 (Cooperative Behavior): 최종 개념

동맹 작업에서 환자의 참여를 주관하는 원리들이 변화에 대한 즉각적인 장애물들을 이해하고 극복하는것을 도와주는  전반적인 계획들과 통합될 때 적절한 기능의 개념은 중요한 변화를 격는다.

        계약 일상적 합의 그리고 규칙들에 대한 접근은 저항의 강도와 환자에게 요구되는 협조 정도 사이에 역관계를 반영한다.

         

        병리적으로 자기애적인 개인이 치료를 시작 할때 분석적으로 작업할 수 있는 그의 능력은 극도로 제한되었다고 가정 된다.

        자신의 무력함과 부적절함을 느끼도록 강요하는 요구들에 대해 의식적으로, 무의식적으로 부정한반응을 한다. (말로 표현하기어려운 원시적 생각들과 폭팔적인 감정들은 그의불규칙한 행동들을 지배한다.)

        그러므로 치료 계약하에서 이행하기를 기대하기보다환자는 서서히 훈련받는다.저항이 최고조에 머물러 있는한 추가적 요구들은 거의 부과하지 않는다.

        언어로 감정과 사고를 묶어내는과정은 환자의 행동을 감소시키는 효과가 있다.

        자신의말을 객관적으로 검토할 수 있는 그의 능력은 분석가의 태도와 의사소통과의 동일시에 의해 강화된다.

        환자가 그가 말해온 것에 대한 중요성을 더욱 이해 할수록 자신의기능에 영향을 미치고 삶의 목표들를 성취할 수 있는그의능력은 더욱 발달할것이다.

         

        계약 이행에대한 초기 장애물들이 사라짐에 따라 더욱 통합된 기능 ,식벽,그리고 판단을 필요로하는 과제들이 도입된다.

        마침내 협조적 행동의 개념이 재 정의 되며,치료의 마지막단계에서 나타나는 인격성숙의 장애물에대한 인식 ,탐색,그리고 해석 등의  체계적인 공동작업이 필요하게 된다.

         

        분석가는 결국 완전한 협조적인 환자, 그자신의저항을 인식하고, 분석하며,성숙한 인격으로

        기능하기위한 분석가의도움을 활용하는 과제에 헌신하는 사람과 작업한다.

        이런 방식으로 훈련된 환자는 치료에 참여 하려는갈망이 커지는것을 경험한다.

        치료에서의 합의와 규칙의 목적을 인지하고 그에 따라 자기기능을 조절할 필요성을인식한다.

        치료의 각 단계에서 가능한 한 최대한으로 분석가와 협조하는 데서 파생되는 장기적인 혜택을 넘어서 분석 상황을 주관하는  원칙들을 이해하며 더광범위한 인간관계의 영역에서 적용시킬 수 있는 능력을 습득한다.

 

그는더이상 자신의 충동, 생각,감정의노예가 아니라이제 그것들이 그가 자유롭게 행동하고 삶의 쾌락과 만족을 얻는것을 가능케 하는 자신의 성격 요소들임을 인식한다.


 
 
 
 
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