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현대정신분석 이론
작성자  simonshin 작성일  2018.03.04 11:21 조회수 770 추천 0
제목
 발제문 (이은숙 연구원): 기초적인 관계에서 협조적인 관계로  
첨부파일 : f1_20180304113012.pdf
 

과목: 현대정신분석 이론

주제: 기초적인 관계에서 협조적인 관계로

교수: 신현근 박사                                      

내용: 발제문                                

발제자:  이은숙 연구원

주교재:

Spotnitz, H. (2004). Modern psychoanalysis of schizophrenic patient: Theory of the technique (2004 2nd Ed.). New York: YBK Publishers.

하이만 스팟닛츠 지음. 이준호 옮김 (2006). 정신분열증 치료와 모던정신분석. 서울: 한국심리치료연구소.

 

 

기초적인 관계에서 협조적인 관계로

 

<치료의 초기단계>

*환자를 받기로 하는 결정과 사례에 착수하기 위한 정확한 방법을 가장 신속하게 원하는 결과를 이끌어낼 치료동맹에 대한 우리의 선입견이 영향을 받는다. 환자의 병리가 깊을수록 일반적으로 제시되는 관계 방식을 적용하기가 더욱 어렵다. 정신분열증 환자와의 관계를 구조화 하는 일은 일방적인 방식으로 진행도는 경우는 드물고 당사자가 함께 구조를 만든다.

*환자가 무의식적으로 뿌리 깊은 행동을 포기하는 것에 반대하는 만큼, 분석가는 환자가 변하고 안정되도록 기법을 채택하고 계약에 합의한다. 확고한 치료동맹의 발달은 환작의 자기애적 방어가 동반되는 예민한 작업 통해서 촉진될 있다.

 

*그러나 자기애적인 개인은 변화에 가의 관심을 가지지 않는다. 그들이 일차적으로 원하는 것은 정서적 고통을 제거하는 이다. 그들이 진정한 변화를 위한 작업에 자신을 전적으로 전념하게 되려면 그들이 처음 약속을 요청하고 사례를 시작하기 위한 약속을 완료하기까지 걸리는 시간보다 훨씬 많은 시간을 필요로 한다. 분석적 상황에서 그들 스스로가 참여하는 최초의 움직임이 있을 , 분석가가 어떻게 반응하는지에 따라, 궁극적 헌신을 확보하는데 의미가 크다.

 

*결론적으로, 치료의 초기단계는 치료과정의 단순한 예비절차가 아니라 함께 정보를 교환하고, 결정을 만들어가는 과정으로서 치료의 전반적인 계획에 의해 수행된다. , 치료관계는 엄마-유아 관계처럼 분석가와 환자 사이에 최초의 접촉으로 시작된다. 그들의 최초의 상호교환은 나중에 이어지는 사이의 모든 접촉들에 영향을 준다.

 

<예비환자>

*예비환자는 지시에 저항 있는 가능성이 작동하기 시작한다. 보통 환자는 당연히 그래 왔던 것처럼 원치 않는 아이라는 무의식적 신념하에 애를 쓰면서, 집요한 탐색과 고통스러운 조사를 예측하고 뻣뻣하게 치료실에 들어선다.(ex:결점-찾아내기 부모의 자녀는 치료사도 같은 방식으로 결점을 찾아 것이라고 예상한다. 그러나 예비환자는 치료자가 기꺼이 함께 해줄 것을 별견하게 된다면 탐색적 논의를 치료적 경험으로 바꾸기 위해 환자의 자아는 대상으로 관심이 이동한다.

 

*이런 방식으로 심사를 받아치료를 시작한 환자는 정신분열증이 어떤 형태도 보일 있으며, 환청, 긴장성, 삽화나 혼합된 증상을 보고할 수도 있다. 환자가 자신의 이름과 주변의 지형, 약속된 시간에 치료실에 오고 집으로 다시 돌아가는 방법을 정로 현실감이 충분히 있다면, 병리적 수준은 중요한 고려사항이 아니다. 하지만 한자가 통제할 없는 정신증적 행동에 가까울수록 치료하는 것이 더욱 어려워진다.

* 다른 요소로는 양호한 신체적 건강이 변화할 있다. 신체적 질병을 알고 있는 사람이 감정적 소모에 노출되는 것은 아닌지를 고려해야 한다. 인격의 유연성이 항상 실제 나이와 동일한 것은 아니기 때문에 그것은 개인적 상황을 근거로 평가되나 치료는 일차적으로 정서적 과정으로서 수행되기 때문에 지능은 중요한 사항이 아니다. 오히려 지능은 치료를 촉진시키기 보다는 반대로 이용된다.

 

<분석가의 선택 & 치료동맹>

*환자를 선택하는 것은 어느 정도 임상가의 선호도에 의해 결정된다. 가장 편안하게 작업할 있는 사람, 완치에 영감을 있는 사람과 함께 했을 최상의 결과를 얻는다. 우리가 무엇을 선택하든 간에 정신분열증적 방응에 수반되는 장기간의 노력이 더욱 타당한 것으로 보인다.

 

*피분석자의 분석 작업에 필요한 적합성, 접근성, 준비성, 자아강도, 애매모호하고 임의의 해석이 영향을 받기 쉬운 기준들에 관한 초기 관점들은 치료동맹에 관한 최근의 공식들과 함께 그린슨(R. Greenson, 1965) 작업 동맹개념에서 객관적으로 포함되었다. 치료관계에 대한 새로운 접근은 표준적인 정신분석 치료가 각각의 파트너에 대하여 요구하는 것들을 명확히 하는데 중요한 진모를 반영한다. 사례의 성공적 결과를 위한 환자의 구체적인 기여는 합리적인 자아 분석가의 분석적인자아와 동맹을 맺으며, 목적의식을 가지고 자신의 문제를 작업할 있는 능력이다. 그러나 치료초기 단계에서 정도로 협조할 있는 정신분열증 환자는 거의 만날 없다. 만약, 분석가가 환자와의 치료동맹의 발달을 받아들인다면 환자는 기억의 회상과 자기분석에 체계적으로 참여하게 되며, 과정을 지속할 있는 능력은 사례의 진전에 대한 주요한 지표가 된다.

*그린슨에 의하면, 작업동맹의 필수적인 구성요소는 분석가에 대한 환자의 감정 전이반응이다. 이는 보다 퇴행적이고 부적절한 반응들과 서로 섞이기 때문에 전이신경증과 작업동맹 사이의 구별은 절대적이지 않고 이론상으로 현상은 평행하며 상반된 성질 있고 모두 중요하다. 정신분석적 치료에서 작업동맹을 형성하기 위한 필수적인 요소는 환자의 잠재력과 치료동맹을 유지할 있는 능력이다.

 

*예비단계를 넘어서지 못하는 사례의 경우를 그린슨(1965) 분석가와 신뢰할 만한 동맹관계를 발달시키는데 환자의 실패에 원인을 돌렸다.

 

*고전적 정신분석 환자의 작업동맹은 거의 감지되지 않고, 상대적으로 조용하게 겉으로 보기에는 어떤 특별한 활동에도 무관하게 발달한다는 관찰은 좋은 작업관계의 책임이 전적으로 환자에게 있다는 인상을 강하게 준다. 병리적으로 자기애적 환자와 좋은 작업동맹을 만들기 위해서는 분석을 구조작업으로 국한하기 보다는 일반적 과정으로 간주한다.

 

*모던 정신분석 임상가들은 외래환자와 작업을 수만 있다면, 환자가 있는 기여가 무어이든지 받아들이고, 기초적인 관계에서 상호협조적인 관계로 변형시키기 위해 체계적으로 작업한다. 초기면접, 계약, 치료 일정이 수립되고, 이후의 발생되는 규칙들은 모두 저항을 다루는 관점으로 개념화 된다.

 

2. 초기면접

*분석가의 서비스를 이용하기 예비환자의 가족구성원, 친구를 통해 약속을 대신 잡기도 한다. 그때 분석가는 예비환자가 직접 약속을 잡는 것을 제안할 있다. 최초 방문 점에 직접적인 접촉을 하는 것이 바람직하다.

 

*약속이 확실히 잡히고 지켜지기 전에 그들은 고통을 덜고자 하는 강력한 욕망과 분석상황에서 예측되는 스트레스에 대해 방어하려는 무의식적 욕구 사이에서 한동안 갈팡질팡 .

 

*환자가 아무도 동반하지 않고 자신의 자유의지에 따라서 치료를 받는 것에 동의할 최적의 조건이 설정된다. 치료를 강요받는다는 느낌은 치료에 반대하는 단호한 의식적인 의지와 결합하여 위협적인 방해물을 만들어 낸다. 이는 치료의 방해물을 만들어 낸다.

case1) 아버지의 주장으로 분석에 젊은 남자의 사례

그는 5회기 철수하면서 자신의 아버지가 치료를 강요하고 있으며, 나는 오고 않다. 분석가는 젊은 남자의 소망에 반대되는 치료는 하지 않는 것이 좋다고 려줌. 그는 강요받지 않았다는 것을 납득시키기 위해 치료를 중단했다가 열흘 만에 자신의 의지로 치료를 재개함. 젊은 남자의 최초의 태도는나는 아버지의 강요 따라 치료에 오는 것이 아니고 내가 원해서 온다 변형되었다.

 

* 방문에서 치료 후보자가 언어적, 비언어적으로 전달하는 특유의 우유부단한 태도를 수용하는 것은 1)그가 자신에 대해 편안하게 표현하는 것을 돕고 2)잠정적 진단을 하게하고 3)간단한 가족사를 모으고 4) 사례에서 발생할 변화에 대한 다양한 방해물을 예상하고 5)그가 그것들을 다루기 원하는지, 효율적으로 다룰 있는지를 결정하는 것을 돕는다.

 

*예비환자가 치료관계를 고려 중일 , 원칙적으로 분석가는 상담할 때보다 적게 질문하며, 그가 말하지 않는 어떤 것도 캐내려 하기보다, 기꺼이 제공된 사실적 정보만 받아들이도록 한다.

 

*면접자는 기본적으로 일대일 대면접촉에서 일차적으로 예비환자의 (자아)기능에 관심을 두며, 특히, 드러난 일탈(문제)행동에 관심을 갖는다. 면접 이후, 치료가 진행될 예정이라면 환자가 감정과 사고를 드러내도록 압력을 가할 필요는 없다.

 

*질병의 명확한 증상들을 찾을 필요가 없는 다른 이유는 치료과정에서 환자의 일탈행동이 회기 내의 협조적인 기능을 방해할 효과적으로 다루어진다면 임상적 장면에 일련의 변화가 생긴다.

case2) 불안히스테리로 진단 받은 젊은 여성의 사례

직원들의 초기 진단은 바뀌었다. 번째는 조울증적 정신증 이었고, 번째 내가 그녀를 맡게 되었을 때는 긴장형 정신분열증이었다. 그녀를 치료하는 과정에서 진단의 순서가 반대로 되었고 그녀는 직원에게 조울증처럼 행동 했고, 이후에는 물안 히스테리처럼 행동했다. 내개 그녀를 치료한지 6개월 그녀는 정신의학연구소를 원했다.

 

*일반적으로 임상적 관찰만으로도 치료를 시작하는 환자의 감정적 문제의 본질을 있다. 심리검사는 정신분열증 환자에게 자기애적 상처를 유발할 있기 때문에 통상적인 방식으로 실시하지 않는다. 분석가는 환자에게 적합하지 않는 진단과정을 추천하는 것은 삼가야 한다,

 

*정서적 문제가 신체적 기능장애와 관련 있을지도 모른다는 가능성이 보이면 면접자는 의사에게 진단서를 받도록 한다. 치료과정에서 이런 방침은 모든 신체적 불편을 포함하도록 확장된다. 정신분열증 환자는 의식적, 무의식적으로 자신의 신체적 건강 문제가 치아를 돌보지 않는 것처럼 치료자와 무관함을 증명하려고 것이다.

 

*이력 수집을 통상적인 과정으로 실행하지 않는다. 조부모, 부모, 형제들에 관한 정보를 얻는 것은 바람직하다. 그들의 직업, 결혼 유무, 연령, 그리고 사인 등은 질병의 가족력에 대한 실마리와 환자의 어린 시절 경험을 제공할 있다.

 

*환자의 직계가족에 대해 질문한다. 기족에 대해 아는 것이 많을수록 좋으며, 환자를 분석가에게 의뢰한 사람의 신원과 의뢰 사유는 어느 정도 중요할 있고, 환자가 동이 한다면 논의해 있다.

 

*환자는 질병의 본질에 대한 정보를 요구할 있다. 이러한 요구는 신중히 다루어야 한다. 솔직한 정신병리학적 설명은 심각한 자기애적 상처를 유발할 있고, 정신분열증 개인은 그를 좋아하지도 이해하지도 않는 누군가로부터 인격이 공격받는다고 경험할 있다. 일반적으로 진단적이기 보다는 비전문적인 개념으로 질병을 설명하거나 기능하면 예비환자가 자신의 문제에 대해 스스로 갖고 있는 인상을 제공하도록 환기할 만한 질문을 되묻는 것이 적절하다.

Q: 환자는 치료를 원하는가? ( )

Q: 그가 어떤 문제에 대해 도움을 필요로 하는가? ( )

* 면담에서 예비환자의 대답이 무엇이든 간에 질문은 치료에 대한 그의 자세와 분석가와 작업할 능력과 의지를 평가할 있게 한다.

 

*전문가의 자기노출은 그것이 예비환자를 안심시키는 것일지라도, 거의 대부분 환자에게 전문가로서 부적합하다는 증거로 해석되기 마련이고, 결과 치료시작에 대한 거부감과 불안정감이 오히려 강화된다. 이는 전이를 의석시키는 효과와 치료-파괴적인 저항을 증가시킨다.

 

*치료 기간, 정서적 효과, 어려움, 또는 치료의 기대되는 결과와 같은 정보를 미리 알려주지 않는 편이 좋다 명시적이거나 암시적으로 치료의 성공적 결과를 약속하는 것은 금지된다. 더욱이 치료에 대한 약속은 법적인 문제를 야기할 있으며 치료가 성공적이지 했을 환자에게 계약위반의 고소를 정당화 시킬 있다.

 

*치료가 무엇을 수반하는지 또는 그것의 기대되는 결과가 무엇인지에 관한 특정 질문에 반응하기 전에 환자와 질문에 대해 충분히 탐색하는 것이 바람직하며, 질문에 대한 무의식적 의미가 완전히 이해될 , 치료자는 얼마만큼 정보를 밝힐지를 있다.

 

*면접자가 환자의 정서적 문제를 해결하는 도움이 것이라고 판단하고, 상호 만족할 만한 조건으로 작업가능하면 치료 계약에 대해 논의 한다. 초기면접은 계약, 언어적 동의가 결론지어질 끝난다.

 

3. 치료계약

*정신분열증 환자와의 계약도 근본적으로 일반 정신분석적 계약과 다르지 않지만 약간은 다르게 시행된다. 치료 관계를 잠정적으로 시작하며 계약은 일시적이다. 시험기간은 대략 6주정도 지속된다. 분석가가 지속하지 않기로 결정하지 않는 기간 종료에 대한 어떤 공식적인 선언도 하지 않고, 분석가 환자에게 도움이 잇다는 확신을 설명해 있다.

 

*환자는 언제든지 치료를 중단할 있다. 환자는 중요한 변화가 일어나기 위해 필요한 최소한의 기간인 2년간은 지속할 있도록 극단적인 압박을 주지 않는 변위 내에서 치료가 지속되도록 도움을 받는다. 만일 환자가 후에 관계를 종결하기를 원한다면, 이후에 진전되기를 희망할 다시 되돌아 있는 선택권을 있다.

 

<치료기간>

치료기간은 함께 작업하려는 상호간의 의지에 달려 있다. 정신분열증적 반응의 효과적인 가역은 최소 5년의 기간이 필요하나 치료는 오랜 기간 지속될 있다.

 

<계약이란?>

목적의식이 있는 참여의 차원에서 정의되며 환자가 이에 참여한다고 구두로 동의한다면 분석가는 모든 책임을 맡는다. 분석가는 환자가 협조적으로 기능하고 호전의 실패에 대해 스스로 책망할 그에 대해 이야기할 있고, 일반적으로 임상가는 그의 태도를 통해서 자신의 생각을 암묵적으로 전달한다. 결국 환자가 치료의 성공 또는 실패에 대한 전적인 책임을 맡게 된다. 치료자는 오직 치료회기들 안에서 환자가 기능하는 것을 도와줄 있을 뿐이며 환자가 삶에 적응하는 실질적인 작업은 반드시 환자가 수행해야만 한다.

 

<임상가의 기본적 기능 : 환자의 협조적 기능>

*환자의 협조적 기능을 위한 임상가의 기본적 요구 - 1)약속된 시간에 치료실에 오기 2)카우치에 눕고 3)말하고 4)치료비를 내는 - 간결하게 설명하고, 4가지 요구사항을 둘러싼 어려움을 상호인식하고 조사하는 것이 기초적인 관계로 구성된다. 이러한 일들을 만족스럽게 다루자 못하면 치료의 성공을 위태롭게 있다.

 

*회기 내에서는 말하기 가장 필수적이다. 병리가 깊을수록 언어적 의사소통에 대한 저항도 더욱 강력하다. 환자는 그의 마음에 떠오르는 것을 모두 말하지 않아도 되고, 어떤 것도 말할 있으며, 이것이 자유연상을 교육하는 걸음이다,

 

*성실하게 출석하는 & 카우치 사용은 그것들 자체의 중요성보다 언어적 의사소통에 대해 기여하는 바가 크다. 환자가 늦게 오면 말하기에 사용할 있는 시간이 줄어든다. 카우치의 사용은 환경적 육체적 지극으로부터 자유롭게 생각하고, 느끼고, 기억하는 것들을 소통할 있게 해준다. 환자는 편한 상태로 카우치에 누워 있을 , 자신의 직접적인 심리 내적 경험을 언어화하기에 가장 우호적인 신체적, 심리적 상태에 있다. 더욱이 좌절-공격성의 방출에 대한 장애를 작업할 때에는 안정 요인을 무시할 없다. 임상가는 카우치에 환가의 자세변화가 관찰될 파괴적인 행동의 위험에 대한 낌새를 알아차릴 있다.

 

*협조적 기능, 정신분석가는 대부분 꿈이 발생하는 수면의 급속-안구-운동(REM) 연관된 내적 활성화 상태를 환자가 경험하도록 초대하고 있다. 꿈을 꾸는 동안에 뇌는여러 가지 측면에서 깨어 있을 때보다 훨씬 활성화 된다 사실이 실험연구에서 나타난다.

 

*정신분열증 환자가 운동 활동성을 중지하고, 심리적 에너지를 언어적 활동으로 방출하도록 영향을 있게 분석가가 있는 유일한 특별한 기제는 정기적으로 나타나고, 누운 상태를 취하고, 말하도록 지시하는 것이다. 이는 요람에서 안락하게 유아가 재잘거리라는 것처럼 행동하도록 요구하는 것과 같다. 실제적으로 분석가는 전력적인 지시자이고 그가 효율적인 의사소통이라고 생각하는 어떠한 방법도 사용한다.

 

*결과적으로 환자는 놀랍게도 계약 조건을 어기는 것이 치료를 종결하는 근거가 아님을 배운다. 환자가 계약을 준수하기 위해 존재하도록 모든 의식적 노력을 하는 분석가가 환자가 자기-패배적 행동을 포기하고 자신의 감정, 생각, 기억들을 보고하도록 환자를 돕는 허락되는 분석은 지속된다.

 

*초기관계에서 비협조적 행동 가장 먼저 다루어져야 하는 것은 정상적인 범주를 벗어난 것들이다. 예를 들면, 시간마다 엄청나게 지각한다거나, 폭발적인 행동 패턴에 바지면 환자와 함께 탐색한다, 환자의 패턴들이 경직 될수록 환자는 많은 도움을 필요로 한다.

 

*환자가 자신이 이미 동의한 약속을 지키면서 편안하게 참여하도록 돕는 것이 전반적 훈련의 기초가 되며, 계약은 환자가 참여하는 한계를 수용하고, 조사하고, 이해하는 , 치료과정에 보다 적절하게 참여 하는 것을 방해하는 주요 장애물을 줄이는데 핵심적 요인을 제공한다.

 

*미성년자 치료의 경우 친척이나 책임감 있는 성인이 치료사와 치료계약을 준비하는 데에 공식적 역할을 있다. 자아결함이 심해서 자신의 복리에 영향을 주는 결정을 없는 환자는 삼자의 참여가 바람직하다. 경우 삼자는 미성년 환자가 스스로 협상을 하는 능숙해질 까지 상호 동의하에 연락을 유지해야만 한다.

 

*이러한 규칙과 절차는 초기 단계에서 적용되며, 치료가 진행되면서 변화하는 경향이 있다. 이러한 변화의 시기는 탄력적이고 환자와의 관계가 어떻게 발전하는지에 달려있다. 치료 시작 단계에서 소개된 특정 절차의 적절성을 평가하는 가지 요인은 1)환자의 자아기능 2)치료사에 대한 애착강도이다.

 

4. 회기의 빈도

*정신분열증 치료는 보통 일주일에 비집중적인 기준으로 시작한다. 추가적인 회기의 요청에는 장기적인 치료에 기여할 것이라고 확신할 수용할 있다. 치려는 환자의 상황이 어느 시점에서 아무리 힘들어지더라도 가능한 같은 빈도가 지속적으로 유지되는 것이 바람직하다.

*치료 계약을 성립할 , 환자에게 얼마나 자주 분석실에 오기를 원하는지와 회기 어느 정도 분석비를 지불하기 원하는 지를 물어본다. 만약 환자가 원하는 상담횟수와 치료자가 생각하는 횟수가 다르다면 차이는 논의된다. 원칙적으로 회기 일정은 환자가 치료에 헌신하고 싶은 시간과 노력의 , 최적의 접촉 강도에 대한 치료자의 의견에 의해서 결정된다.

 

*환자의 소망과 치료자의 의견이 일치하지 않을 , 회기, 횟수, 분석비, 간련된 주제들에 대해 상호동의가 이루어질 때까지 일정과 다른 세부 항목들을 논의한다.

 

*치료가 너무 빠른 속도로 진행된다면 협조적인 관계 형성에 심각한 방해물이 발생할 있다는 것은 인지한다. 환자가 스스로를 무가치하다거나 희망이 없다고 느끼고 있다면 빈번한 회기는 너무 부담스러울 있으며, 자신이 자격이 있다고 생각한 것보다 많은 시간을 할당 받는 것에 강한 죄책감이 발생할 있다. 경우 치료를 포기하고 싶은 소망을 자극할 있다. 작업관계는 언제 어디서든 너무 많은 치료-파괴적 저항을 발생시킬 있는 위험을 염두 필요 있다.

 

<추가회기>

일반적으로 즉각적 완화에 대한 필요가 분석상황에서 정서적으로 발전하고 성숙하고자 하는 소망에 의해 초월되기까지는 일주일에 이상 만나는 것을 제안하지 않는다. 관계를 형성하는 단계에서 환자가 언어화할 있는 것보다 많은 좌절-공격서이 축적되는 것을 막기 위해 분석가는 편안한 치료적 경험을 제공하려고 노력하며 환자의 주된 관심이 지금 당장 나아지는 느낌 인상을 주는 것이 바람직하다.

 

*신체적 장애 때문에 얘기치 못한 어려움들은 거의 나타나지 않는다. 그러나 협조적 관계 형성에 대한 정서적 방해물들은 특징적으로 엄청난 인내, 좌절-내성, 목표 지향적 임상가들에게 아기돌보기를 수반한다. 만약, 빠르게 진전하려는 열망으로 임상가가 높은 강도로 치료를 시작한다면 정신분열증 환자들은 비건설적으로 시간을 사용하거나, 가지 생각과 감정에 매달리거나 말이 없기 때문에침묵에 빠지는 경향을 관찰하게 된다.

 

*말을 하지 않으려는 압력과 다르게 말을 하려는 압력은 회기의 빈도에 의해 영향을 받는다. 환자가 얻는 것보다 많은 것을 원하는 상황이 있을 , 합의된 시간은 낭비하기 너무나 소중한 시간이 된다. 그리고 그가 말을 하려는 압력을 경험함에 따라 그가 다루는 주제의 영역이 확대된다.

 

*가장 건설적인 치료시간은 회기부터 다음 회기까지 환자가 조금 초조해하면서 치료실로 되돌아오는 것이 바람직하다. 최적의 긴장강도는 환자가 분석가와 대화를 재개하는 것에 대핸 배고픔 느끼는 상태이다. 환자의 배고픔이 집요해 지면서 추가회기를 요청할 있다.

 

*초기단계에서 비교적 강렬한 갈망은 불안과 긴장을 감소시키려는 소망과 연관될 있다. 환자가 그런 목적만으로 시간을 보상된다면 불안이 발작할 가능성이 크다. 분석적 심리치료가 언제나 효과적인 정신 안정제가 아니기 때문에 추가 회기는 그의 불안을 충분히 줄이는데 실패할 있다. 경우 환자의 저항이 격렬해지고 환자는 치료를 포기할 있다. 추가회기는 아마도 실망스러울 것이라는 것을 환자에게 말함으로써 만일의 사태를 피해갈 있다.

*반대로 만약 환자가 특별한 문제를 해결하고자 많은 시간을 원하고 그것에 대해서 이해하려고 한다면 추가 시간의 요청은 대개 받아들여질 있다. 그는 문제들에 대한 인상과 어떻게 문제를 해결할 있는지에 대한 자신의 생각들을 언어화하도록 도움을 받는다. 추가 회기나 집중적인 치료를 위한 요청은 환경적 상황에 대한 불만을 언어화하고 현제 기능을 개선하려는 강한 욕구를 나타낸다.

 

*회기에서 유익한 효과를 경험하는 실패하는 것은 치료사의 교체가 필요하다는 것을 의미한다. 어떻게 진행할지에 대한 합의가 이루어질 때까지 이런 가능성들은 탐색되어야 한다.

 

*정신분열증 치료에서 치료 회기의 횟수에 영향을 받지 않는다. 정신분열적 인격의 성숙은 5년간의 분석적 심리치료가 요구된다. 치료가 환자와 치료자 모두에게 편안한 빈도로 진행되었을 최상의 결과가 성취된다.

 

*치료 중간이나 마지막 단계에서 최적의 빈도는 치료자와의 강렬한 접촉과 연관성이 있으며 환자는 초기 불안과 공포들이 진정되는 경향이 있다. 환자는 친숙한 분석적 상황에서 안전과 보호를 얻으며, 그의 생활의 문제들을 관리하는 것이 수월해진다.

 

5. 금전적 거래

*환자에게 지나친 부담과 임상가에게 지나친 희생을 부과하지 않는다. 서로 간에 동의할 있는 금액을 타협하여 경제적 압박으로 인해 전이와 역전이를 오염시키는 것을 막는다.

*일반적으로 치료비를 스스로 지불할 있을 성취감을 경험한다.

*장기적인 치료에서는 치료비가 인상되거나 바꾸는 것이 바람직하지 않다.

*정신분열증 환자들은 관리에 어려움을 나타낸다. 만약 환자가 동일한 실수를 경우(다달이 날짜를 무시하거나 하는 실수, 치료비를 초과하거나 미달되게 지불) 저항으로 다루어야 한다.

*지불일정을 준수하는데 실패할 경우에 일반적으로 신속하게 다룬다. 환자가 치료비를 체납하도록 허용하는 것은 치료를 중단하거나 현재 관계를 포기하고 다른 분석가와 새로운 시작을 하려는 동기를 환자에게 제공할 있기 때문이다.

*신체적인 질병들 때문에 취소되는 회기들은 보통 청구되지 않는다. 24시간 이내에 통지되지 않는 회기들은 다른 환자에 의해 시간이 채워지지 않으면 청구된다. 치료가 진행되면서 취소의 규칙은 수정될 있고, 특권을 남용하는 것을 막기 위해 모든 의료적이지 않은 취소들에 지불해야 한다고 말할 있다. 환자는 분석가가 독단적으로 보일지라고 그가 합리적으로 행동한다는 것을 알게 된다.

6. 다른 관행들

*치료 계약시 치료적 관계에 대한 관행과 정책들은 통상적으로 치료가 시작될 환자에게 설명하지 않는다. 환자가 관행에 대한 반응을 탐색하는 것이 치료적 목적에 기여할 있을 때까지 기다린다. 예를 들면 치료를 시작할 환자에게 삶의 상황에 돌이킬 없는 변화를 가져오는 결정들을 자제해야 한다고 알리면, 환자가 행동방침에 책임질 필요에 직면하기도 잔에 잠재적인 곤란한 생각을 불러일으킬 있다. 치료과정에서 중대한 치료자와 함께 상황을 탐색하기 전까지 중대한 결정을 미루는 것이 좋다고 말한다.

 

*치료자는 환자가 치료실 밖에서 무엇을 하는지 보다는 회기 안에서 기능하는 것에 어떻게 영향을 미치는지에 관심이 있다. 하지만 치료적 전략으로 회깅서 담배를 피거나 카우치를 벗어나는 것을 금지할 있고, 치료실 밖에서 환자의 행동에 제한을 두는 것은 인격의 변화를 돕기 위한 소통으로 일반적으로 규칙들은 환자가 관계에서 협조적 행동을 하도록 돕기 위해 공식화되고 적용된다. 주의할 것은 명령을 따르는 실패를 했기 때문에 처벌을 받고 있다는 인상을 전달하는 것은 기법적 실패다.

<전화통화>

*심각한 장애가 있는 환자는 회기와 회기 사이에 그가 치료자와 연럭할 있다는 것을 필요가 있다. 환자가 최초로 전화를 있는지 질문할 , 이것이 기능하다고 하는 것은 자아강화를 촉진하며 나아가 부정적 영향을 받기 쉬운 사람에게 전화하고픈 충동을 감소시키다. 하지만 매일 전화하는 어떤 여성 환자는 어떤 일이 있더라도 전화하면 인된다는 지도를 받았다. 그녀가 분노를 표현한 , 전화에 대한 금지는 그녀의 충동을 조절하는데 도움이 되었다고 말했다.

<편지>

*글쓰기 도구는 연상의 고리를 추적할 있는 기회를 제공하며 일부 정신분열증 환자들에게 도움이 된다. 심리적으로 중요한 뜻밖의 새로운 분야들이 드러날 있다. 글쓰기 치료는 회기에서 언어화된 생각들을 생산적인 연상으로 돕는다.

<휴가기간과 다른 장애물>

*치료사의 휴가는 치료 관계 2 동안 심각한 병리가 있는 사람에게는 견기 힘들다. 치료적 중단상태는 정신증에 가까운 환자에게 부정적 결과도 커진다. 적어도 분석가는 휴가 전에 메일이나 전화로 환자의 생각을 물어보는 것이 바람직하고 휴가기간은 2 내로 제한한다.

<분석적 집단치료>

*최소한 2년의 효과적 치료 후에 질병으로부터 회복이 진행되면 정신분열증 환자들에게 분석적 집단경험을 권한다. 집단 대화 변화를 위한 강력한 세력을 만들고, 공유된 치료 경험이 정서적 스트레스에 대한 환자의 지속적인 취약성에 처음에는 노출시키지만 마침내 감소한다.

 

7. 가족과 접촉하기

*환자의 가정 또는 직장이 지속적인 병리적 자극의 원천이라면 환경을 바꾸도록 조언을 받을 있다. 아동, 청소년들뿐만 아니라 성인들의 치료에서도 환자의 회복을 돕기 위해 대개 가적을 요령 있게 지도해야 한다.

 

*회기 안에서 환자가 제공하는 정보는 환자의 동의가 없으면 그의 가족들과 의사소통되어서는 된다 이러한 윤리적인 원칙에서 예외가 되는 것은 자살경향성을 다루는 과정에서 안전히 자기-파괴적인 환자의 가족의 협조를 확보하고 환자의 살해 위햡을 가족들에게 경고하기 위한 경우다.

 

*치료사는 가족 태도를 탐색하며 대부분 말할 있도록 허용하는 것이 중요하다. 치료사가 부적절한 태도를 비난하지 않고 가족들이 환자의 병에 대해 가질 수도 있는 죄책감의 감정들을 가중시키지 않도록 주의한다면 환자에게 가해지던 압박이 감소할 있다.

 

8. 협조적 행동(Cooperative Behavior): 최종개념

1) 치료동맹에서 환자의 참여 원리는 환자가 변화에 대한 즉각적 장애물들을 이해하고 극복하는 것을 도와주는 전반적인 계획들과 통합될 중요한 변화를 겪는다.

 

2) 계약, 일상적 합의, 규칙들에 대한 접근은 저항의 강도와 환자에게 요구되는 협조 정도 사이의 관계를 반영한다.

 

3) 병리적 자기애적 개인은 치료를 시작할 . 분석적으로 작업할 있는 능력은 극도로 제한되었다고 가정한다. 그는 자신의 무력감과 부적절감을 느끼도록 강요하는 요구들에 대해 의식적으로 무의식적으로 부정적인 반응을 하고, 말로 표현하기 어려운 원시적 감정들은 불규칙한 행동을 지배한다. 그러므로 치료계약 하에 과업을 이행하기를 개대하기보다는 환자는 그렇게 하도록 서서히 훈련 받는다.

 

4) 언어로 감정과 사고를 묶어내는 과정은 환자의 행동을 감소시키는 효과가 있다. 자신의 말들을 객관적으로 검토할 있는 그의 능력은 분석가의 태도와 의사소통과의 동일시에 의해 강화되고 삶의 목표들을 성취할 있는 능력은 더욱 발달될 것이다.

 

5) 치료계약 이행에 따른 초기 장애물이 사라지면, 통합된 기능, 식별, 판단을 필요로 하는 과제들이 도입되고, 협조적 행동이 재정의 되며, 마지막 단계에서 인격 성숙의 장애물에 대한 인식, 탐색, 해석 체계적인 공동 작업을 포함하게 된다.

 

6) 훈련된 환자는 치료에 참여하는 갈망이 커지는 것을 경험하고 치료에서 합의와 규칙, 목적을 인지하고, 그에 따라 자신의 기능을 조절할 필요성을 인식한다.

 

7) 환자는 분석적 상황을 주관하는 원칙들을 이해하며 광범위한 인간관계의 영역에서 적용시킬 있는 능력을 습득한다. 그는 이상 자신의 충동, 생각, 감정들이 노예가 아니며 삶에서 쾌락과 만족을 얻는 것을 가능케 하는 자신의 성격요소 들임을 인식한다.

 

 
 
 
 
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