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현대정신분석 이론
작성자  simonshin 작성일  2018.03.19 17:18 조회수 624 추천 0
제목
 발제문 (임정선 연구원): 저항의 관리와 숙달  
 

과목: 현대정신분석 이론

주제: 저항의 관리와 숙달

교수: 신현근                                

내용: 발제문                                

발제자: 임정선 연구원

교재:

Spotnitz, H. (2004). Modern psychoanalysis of schizophrenic patient: Theory of the technique (2004 2nd Ed.). New York: YBK Publishers.

하이만 스팟닛츠 지음. 이준호 옮김 (2006). 정신분열증 치료와 모던정신분석. 서울: 한국심리치료연구소.

 

 

저항의 관리와 통제숙달

 

분석적 치료에서 치료사의 능동적 참여의 핵심은 저항을 다루는 것이며 정신분석은 첫 번째 수단으로 해석의 기술이며 환자의 연상의 숨겨진 의미들을 발견하는 것으로 환자에게 영향을 줄 수 있는 가장 효과적인 방법을 발견하는 문제와 영구적인 정신적 변화를 성취할 수 있게 도와 주는 것(프로이트)

 

일반적 전략

- 사례가 시작되면, 치료사는 환자가 저항할 권리가 있다는 것을 보여줌으로 자기애적 방어의 생존 기능 존중

- 보다 적절한 방어의 발달은 환자가 공격적 충동들을 억누르는 예전 패턴들로 되돌아가는 것을 막지는 못하지만, 강박적으로 혹은 비자발적으로 행동하는 것으로부터 자유롭게 해줌

- 반항, 순응, 협조를 선택할 수 있는 위치에 놓임으로 그것을 숙달하고, 분석하고, 스스로 포기할 수 있는 능력을 갖추도록 도와주는 것으로 환자 자신의 저항을 깨닫고 해결할 수 있으며, 분석가 혹은 다른 누군가의 도움 없이, 자기분석을 통해 저항 해결

 

표준 절차의 세분화

- 저항을 다루는 표준 절차는 직면, 설명, 해석, 훈습

- 말을 하라는 지시는 반대의 경향을 자극 

a. 성장 충동 활성화, 환자의 순응을 돕는 동시에 방해하는 충동들을 활성화하며 이들은 연합하여 환자 안에서 의사소통에 대한 세력형성

b. 환자가 말을 해야 하는 압박이 너무 크거나 혹은 치료사의 의사소통이 너무 적어서 환자에게 과도한 좌절이 되는 경우

- 환자가 접촉을 요청하지 않는 경우 ; 억눌린 정서들을 언어화할 수 있는 기회들을 제공

-환자의 불평 혹은 새로운 증상이나 이전 것들이 악화되었는지 탐구 ; 자아를 압박감으로부터 벗어나게 해주는 목적

 

언어화에 초점 맞추기

- 신경증 환자에게 통찰력의 치료적 가치는 다양한 방식으로 설명됨

a. 자신의 충동,감정,생각,기억을 단어와 연결시키는 작업에 실패했을 때, 분석가가 말하는 생각들은 그 연결을 성립하는 것을 도와줌 

b. 그가 기능하는 것을 방해하던 특정 기억의 무리가 인식되고 언어화되었을 때, 환자는 즉각적인 충동,감정,생각들을 자유롭고 편안하게 표현할 수 있게 됨

- 말만을 통한 통찰력은 분열증 환자의 기능을 방해하는 기억이미지들을 불러일으키는 데에 실패함

- 원시적 자기와 초기의 대상들 간의 상호작용 안에 자기애적 방어가 자리 잡게 되었고 이는 주로 충동과 전감정들로 이루어졌기 때문으로 이 상호작용을 상징적으로 재경험하는 것을 도움 받아야 함

- 치료 초기에 강렬한 혹은 광범위한 무의식적 기제에 대한 설명은 환자에게 자기-공격을 위한 새로운 무기로 사용되며, 종종 진전에 대한 견딜 수 없는 압박으로 경험됨

- 환자가 그것을 정말 원하고 상처로 경험하지 않거나 그에게 ""이 되지 않을 것이라고 분석가가 확신할 때만이 환자에게 해석하는 것이 바람직함(Zimmerman,1982,p194; Lichtenberg,1963)

사례 : 언어화되지 않은 부정적 정서 표현 - 꿈을 보고하며 "당신은 저에게 주사바늘들을 꽂았어요 ... 아픈 곳들을 찔렀어요(스티븐 마머,1980 p444)

-침묵의 해석 - 분석가가 관계 안에 일어나고 있는 것을 스스로에게 해석 하는 것 - 은 성공적인 분석의 필수요소이며 이것은 치료 동안 계속 진행되어야 함

- 저항은 분석되고 -말없이 드러나지 않게-인지,지각,확신을 장려하기보다는 언어화를 연결적,통합적 과정으로서 돕기 위해 개입함

-환자는 스스로 자신의 저항적 행동의 유전적 선행 사건들을 발견할 수 있도록 도움을 받으며 그것을 분석 관계의 개념 안에서 탐구하며, 자신이 이해한 대로 말하도록 함

- 환자가 편안해지고 진정으로 협조적이되면 그의 충동,감정,생각,기억 그리고 말들 간에 성립되는 연결들의 부산물로 통찰은 출현함. 언어적 의사소통을 만들어내도록 작업하는 원리는 무의식을 의식화하는 첫 단계임(wilson,1981,p126)

 

부정적 전이

- 원칙적으로 적대적 감정들은 다정한 감정들 이후에 발생함(프로이트 1917)

- 환자와 분석가가 부정적 전이의 출현을 무시하며, 다른 종류의 저항들을 이해하고 해결하도록 함께 작업할 때 일반적으로 발생

- 강력한 긍정적 바탕의 전이의 발달이 정신분열증의 핵심적 문제를 분석하로 다루는 작업을 연장시키고 악화시키므로, 사실상 반대의 접근방식이 추구됨

- 부정적 자기애적 전이의 상태는 정신분열증적 반응을 불러일으키는 데에 필수적이며, 그것을 이해하고 치료하기 위해 충분히 강렬해야함

- 부정적 전이를 좌절시키거나 지연시키는 것이 아니라, 신속히 발달시키면서 환자가 언어화할 수 없는 공격적 충동과 감정들을 행동화하려는 불필요한 압박에 노출시키지 않는 것이 전략

- 분열증 환자에게 변화는 언어화 능력이 증가함에 따라 일어나며 경험된 것을 자유롭게 의사소통할 수 있는 능력의 부산물인 반면, 이해하려 하면 할 수록 더욱 혼란스러워지며 정서적으로 철수하게 됨

- 이해를 추구하기 위해 몰입하는 것은 의사소통에 대한 장벽을 세우고, 점진적인 언어화를 방해하며 반복을 도모함

 

퇴행의 제어

- 기억을 거슬러 올라가는 것은 심각한 방어적 퇴행을 야기할 수 있으며 궁극의 도피처인 정신증의 유혹을 받음 수 있슴(rothstein,1982)

- 어떤 주제이든 말하라는 초기의 지시와 환자의 접촉 기능에 반응하는 연습으로 소위 정신 분열증적 연상들이 이어지는 것을 막음

- 현실을 바탕으로 대답해야 하는 질문을 하는 것을 포함한 즉각적 불평에 대한 토론은, 회기 동안 다루기에 지나치게 심각한 퇴행적 경향들을 방지하며 개입들은 비정보적이며, 단순히 환자의 커져가는 좌절,긴장의 언어적 해소를 돕기위해 고안됨

- 기억들에 대한 짧고 선택적인 언어화는 환자가 현재의 발판을 잃지 않고 과거에 대해 숙고할 수 있도록 도와주므로 한 문제씩 관련된 사건을 회상하도록 가벼운 압박을 가함

 

우선순위의 개념

- 환자가 문제를 해결하도록 돕는 등, 치료적이기 위한 어떤한 시도는 없고, 그가 당시에 생각하고 느끼는 것을 자유롭게 언어화하도록 돕는 것 이외에는 어떤 것도 하지 않는다

- 좌절감-긴장 의 해소에 대해 방어하는 환자의 변치 않는 경향들을 표현하는 반복적인 패턴들을 주시할 것 ; 첫 번째 우선 순위에 해당 되는 것은 성격파편화 패턴들(6)과 다른 치료파괴적 저항들 (, 지나치게 되면 치료를 중단 시킬 수 있는 어떠한 종류의 행동들), 그리고 그만큼 위협적이 외적 저항들

- 치료 초기의 일차적 목표는 분석적 관계를 보존하고 위협요소들을 다루는 것이며, 특히 언어화되지 않는 좌절감-긴장의 잠재적 손상의 효과를 무효화시키는 것

- 다른 방해물들은 전이 저항이 될 때까지 우회함

 

꿈에 대한 접근

- 분열증 환자는 분석가를 기쁘게 하려고 할 때에는 꿈을 홍수처럼 쏟아내고, 반항하려 할 때에는 보고하지 않음 ; 분석가가 특별한 관심을 보이지 않고 적극적으로 연상을 요구하지 않는다면 이런 경향들은 막을 수 있슴

- 분열증 환자가 보고하는 꿈을 분석가가 스스로에게 꾸준히 해석하는 것은 중요함 ; 꿈은 환자가 말로 의사소통할 수 없는 중요한 전오이디푸스기 경험들에 대한 중요한  원천이며,무엇이 환자의 나쁜 행동을 야기하고 있고, 이 병리적 패턴들을 포기하기 위해 어떻게 도와햐 하는지에 대한 도움이 됨

- 초기 단계에서 분열증 환자에게 꿈을 직접 해석하는 것은 도움이 되지 않으며, 저항의 원천이 되므로 꿈에 대한 공식적인 해석은 치료 후반에 시작되며, 자아와 대상이 명확히 구분되고 환자가 이해에 대한 욕망을 표현할 때 새로운 기억과 의사소통에 대한 길을 열어주기 위한 치료적인 방법으로 사용

 

긍정적 그리고 부정적 소원들

- 말을 하라는 지시에 따라 환자는 특정 내적 욕구들에 의해 영향을 받음

a.  어떤 것들은 초기 대상들이 욕구에 반응하여 행동 했던 상황들에 대한 기억-이미지를 환기 

b. 만족스러운 경험이었다면 기억을 언어화하기가 용이하며, 자발적으로 흐르듯 말하고 치료사가 같은 방식으로 반응하도록 유도하기 위해 무의식적으로 노력함

c. 고통스러운 경험의 기억을 환기시키는 경우 환자는 무의식적으로  말하는 것에 대해 방어를 하며 정신적 기제들은 이 경험들이 반복되는 것을 막고, 전이 대상이 욕구에 대해 동일한 고통스러운 방식으로 반응하는 것을 방지하도록 작용

- 만족과 고통의 경험의 잔여물인 이 기제들에 대해 긍정적 소원과 부정정 소원이라는 개념 사용

긍정적, 부정적 소원들에 대한 개념은 분열증 환자에게 치료를 위태롭게 하는 패턴들이 최대한 각성될 때 관찰되는 특정한 형태의 저항들을 다루는 데 유용한 도구로 쓰임

-치료 초기 말을 삼가는 태도는 부정적 소원들의 영향으로 동원되 저항들의 관리를 용이하게 해줌. 너무 많은 적대감을 한 순간에 동원하지 않기 위해, 치료사는 대상-지향적 질문들을 함으로써 몇개의 긍정적 소원들을 상징적으로 충족시킴

- 치료사의 존재를 환자에게 인식시키는 효과와 치료사가 자신에게 관심이 있고 의사소통을 환영한다는 것을 인식시킴

 

치료-파괴적 패턴들

- 치료 초기 먼저 주의를 요하는 저항의 종류 ; 정동의 왜곡, 망상적 사고, 다른 파편화의 반영물들

- 침묵은 환자에게 달래는 효과가 있거나 압박을 가할 수 있으므로, 환자의 언어화에 대한 압박을 증가시키거나 감소시키느냐에 따라 언어적 의사소통을 조절해야 함

- 망상의 내용에 대해 관심을 표현하기 보다는 그 느낌, 혹은 전달된 감정들, 그리고 그 상황을 만든 하나의 요소로서 분석가 자신에 대해 주의를 환기

- 그 혼란을 야기한 것과 자신이 관련되었는가? 너무 침묵하거나 너무 말을 많이 했는가? 이 시점에서 분석가에 대한 질문들은 환자가 협조적으로 기능하는 것을 도움

-분석가가 자신의 치료 성과에 대해 간단히 질문을 한다면 환자가 자신의 불만을 언어화하는 데에 도움이 됨

- 환자가 철수 패턴에 대해 행동 하는 것을 미루게끔 영향을 줄 수 있으나 이탈의 위협은 남아 있슴

- 분열증 환자의 치료에서 다루기 힘든 것 중에 부정적 심판패턴 ; 반복적으로 분석가의 치료 진행에 대해 부정적으로 평가하며, 환자는 되풀이하기를 분석은 전혀 진전되지 않고, 분석가가 하는 이야기들은 말이 되지 않으며, 전혀 도움이 되지 않았고 근본적으로 도움이 되지 않았다는 것

- 임상가는 환자가 부정적 심판 저항을 사용하고 있고 그것이 그가 해야 하는 일을 방해하고 있다는 사실에 주의를 환기시키고 -모든 감정,생각,기억을 의사소통하는 일-

- 환자는 모호한 비판을 되풀이하기 보다는 특정 문제 해결에 대한 도움을 요청함으로써 분석가와 협조해야 한다는 생각을 교육시켜야 함

- 당분간 부정적 판단들을 접고 대신 기억을 회상하는 작업을 함으로 분석적 관계에 대한 환자의 감정들이 변하는 것을 가능케 함

- 침묵이 저항으로 다루어지느냐의 문제는 당시의 불안 정도에 따라 침묵하도록 격려하거나 침묵에 대해 알아내는 것이 중요

-생각을 말로 표현해 보라고 지시하거나,질문을 하거나, 설명을 하거나, 환자의 침묵을 죠이닝 하거나, 혹은 그에게 해석하는 것등을 통해 말하는 것을 도울 수 있슴

- 제시간에 오지 못하는 환자는 회기가 끝날 때에 나가는 것에 대한 저항이 있을 수 있는데 환자가 습관적으로 초과하는 시간만큼 일찍 카우치에서 일어나는 것을 허락하는 것으로 대응

- 떠나는 과정에서 환자는 신체적 접촉에 대한 욕망의 충족을 추구 ; 치료사가 코트를 입는 것을 도와주거나 문까지 동행하는 것을 원하는 등 - 더 친밀한 충족에 대한 기대를 자극하기 때문에 환자는 더욱 정서적으로 폭발적일 수 있으며, 혹은 적대감을 언어화하는 어려움들이 강렬해 질수 있으므로 어떠한 종류의 신체적 접촉도 피해야 함

- 환자는 저항 패턴을 보유하는 것이 허락되지만, 그것들을 강화시키거나 행동화하는 것은 제지 당하는데 분석가는 왜그런지에 대한 설명보다는 그 행동에 대해 주의를 환기시키고 의사소통을 가능케 하는 방식으로 그 행동과 그것이 치료에 대해 가지는 함의로 묘사함

 

기타분류

현상 유지 패턴들

- 환자가 분석 상황에 익숙해져 치료를 시작한 후 진전에 완전히 만족하고 현 상태를 유지하는 것에 주로 관심이 있는 태도를 보일 때 새것에 대한 공포증(neophobia)으로

어린 아이가 낡아서 더 이상 맞지 않는 신발이나 올이 드러난 옷에 매달리는 것에 비유함

- 치료-파괴적 저항들이 작용하지 않을 때에 주의를 요하며, 치료 첫 육 개월 이후 주요한 요소가 될 수 있슴

- 환자는 나쁜감정과 생각을 숨기며 좋은환자가 되는 것에 대한 생각을 만들어 냄

 

분석적 진전에 대한 저항

- 초보 분석가에게는 치료 시작에 분석적 진전에 대한 저항을 다루려는 유혹이 강하며 최대한 빨리 눈에 보이는 성과를 이룩하기 위해 앞으로 나아가는 것을 막는 요소들을 다루고 부정적 감정들을 작업하는 것을 미룸

- 사례 초반에  긍정적 전이의 발달을 장려하기 때문에, 좌절감-긴장을 억누르는 환자의 경향들을 강화시켜 떠밀린다라고 느끼면 치료파괴적 저항이 동원됨

 

협조에 대한 저항

-협조적 기능을 방해하는 패턴들이 관계를 지배하게 될 때쯤이면, 첫 세 분류의 저항들은 어느 정도 해결되며 환자는 치료 계약의 조건들을 준수하는 것에 대한 정상 범위 안으로 들어 옴.

- 때로는 과거의 자기애적 태도들을 보이며 모든 감정들을 언어화해야 하는 중요성을 알지 못하는 것처럼 보일 수 있으며, 정보 제공을 거절하거나, 분석가의 말을 들으려 하지 않는 것처럼 보임

- 상호작용에서 그가 경험하는 것을 토론하지 않고, 환자는 오로지 자신에만 집중할 수 있슴

- 협조적인 환자의 자발적 진술들은 현재 활동, 과거의 사건, 성생활, 꿈과 환상, 그리고 치료 관계에서 일어나는 것등의 다섯 개의 주제를 포함

 

종결에 대한 저항

- 종결에 대한 환자의 저항을 해결하는 데에 중요한 요소는 적응을 잘하는 사람이 되었다고해서 분석 관계가 종결되어야 한다는 것을 의미하지 않는다는 생각을 교육시키는 것

- 비록 병리의 패턴들을 버렸다고 하더라도 - 치료가 되었더라도 - 더 나아가 인격의 성숙에 대한 잠재력과 그것을 성취하려는 욕망이 있고 분석은 그들이 종결하기로 결정할 때까지 계속 될 수 있슴

- 관계를 해산할 시기가 가까워지면, 분열증 환자는 대개 그런 전망애 대한 강력한 반대를 나타냄

-종종 종반부에서는 훨씬 이전에 완전히 해결된 것으로 보였던 과거의 문제들이 다시 사례에서 발생

-행동적 변화와 심한 스트레스에 대한 환자의 내성을 실험하기 위해 정서적 의사소통이 사용되고 환자의 행동으로 치료사 안에서 유도된 감정들을 되돌려 줄때에 대면의 정서적 충격을 과거의 패턴들을 다시 일깨우거나, 환자가 한 때에 자신에게 유독한 영향을 미쳤던 상황에 대해 면역성이 생겼다는 것을 보여줌(스팟니츠 1963,Hayden1983)

 

저항을 해결하는 단계

인식 : 그 패턴에 이름을 붙이는 것은 즉각적인 상황에서 왜, 그리고 어떻게 저항 행동이 발생했는지에 대해 치료사가 침묵 속에서 연구하는 요소 중 하나임

- 환자의 인생 역사에 비추어 그 의미를 탐구하기 시작하여 그 분석을 토대로 그 패턴을 용인하는지, 당시에 도움이 되기 때문에 심리적으로 반영(죠이닝)하는지, 혹은 단념하게 하여 결국 해결하는지를 결정하며 종류가 한 가지 이상 감지 될 때에는 그것들을 다루어야 하는 순서를 결정함

 

강도의 제어 : 특히 성격-파편화 패턴을 포함한 치료-파괴적으로 분류된 저항의 관리에 적용하며 관계에 즉각적인 위협을 무효화하기 위해 긴급 상황에서 일관되게 다룸. 그러나 환자가 그것들을 수정할 수 있을 때까지는, 이런 패턴들은 해석되지 않음

 

언어적 묘사 : 치료사는 패턴을 분명히 하기 위해 언어적 굶주림을 증가시킬 것인지 혹은 특정한 개입을 할 것인지를 결정해야 하며 상황에 적절한 방식으로 충동을 방출하는 것을 돕기 위해 환자에게 간단한 설명으로 저항을 사용해야 하는 압박을 줄여줌

- 전이 저항에 대한 언어적 묘사는 간단하며 환자의 접촉 기능에 따라  시기가 정해지며 그의 저항적 행동에 대해 말을 하도록 돕기 위해 그의 질문이나 코멘트를 반영하거나 죠이닝함

 

일시적 해결 : 환자는 반복적 패턴의 기원, 역사, 그리고 현재 의미를 이해하고, 그의 정신 경제에 손상을 입히지 않고 포기할 수 있도록 도움을 받음

- 죠이닝 기법과 정서적 의사소통들은 전오이디푸스기 형태의 저항들을 해결하기 위해 활용되며 해석적 기법들은 환자의 점진적인 언어화를 가능하게 하는 효과를 가지는 한에서 활용됨

 

영구적인 해결(훈습)

- 해석을 훈습하기보다는 - 말 앞에 수레를 놓기 - 치료사는 훈습을 통해 해석에 이르며 차후에 치료사의 추정들의 타당성은 환자와 논의됨

- 병리적 방어들의 긴장을 늦추고 정서적 성장을 가능하게 하도록 설계된 의사소통들은 관계 초기에 하지만 환자가 일관되게 성인의 언어로 의사소통하고 자신의 저항에 대해 분석하고픈 진실한 관심을 보이고, 분리된 사람으로서의 분석가와 관계를 할 때에, 체계적인 방식으로 훈습하는 것을 시작함

- 마침내 환자는 의미 있는 의사소통을 방해했던 충동 패턴들의 무의식적 지배에서 스스로를 해방시키도록 도움을 받음

- 좌절감-공격성을 적절하게 방출하기 위한 언어적, 다른 행동 패턴들 (치료실 밖의) 발달은, 성격-파편화 패턴들을 포함해 치료-파괴적 저항을 사라지게 함

- 환자가 관계에서 만들어진 새로운 행동의 방식들이 더 즐겁고 바람직한 경험을 가져오고, 성격을 위한 일관된 안전함을 제공한다는 것을 인지하면, 그는 초기의 부적절한 패턴들보다는 인간관계적인 성인의 패턴들이 더 사용하기 용이하다는 것을 깨닫고 현실 세계의 삶에 닻을 내리게 됨.

 
 
 
 
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