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현대정신분석 이론
작성자  simonshin 작성일  2018.03.28 14:45 조회수 1080 추천 0
제목
 발제문 (김사비나 연구원): 역전이 – 저항과 치료적 영향력  
 
과목: 현대정신분석 이론

주제: 역전이 저항과 치료적 영향력

교수: 신현근                                

내용: 발제문                                

발제자: 김사비나 연구원

교재:

Spotnitz, H. (2004). Modern psychoanalysis of schizophrenic patient: Theory of the technique (2004 2nd Ed.). New York: YBK Publishers.

하이만 스팟닛츠 지음. 이준호 옮김 (2006). 정신분열증 치료와 모던정신분석. 서울: 한국심리치료연구소.

 

 

역전이: 저항과 치료적 영향력

Countertransference: Resistance And Therapeutic Leverage

 

 

v  서론

1.       프로이트는 기법에 관한 논문에서 (1915) 역전이의 경향에 대해 경고한다.

2.       1913년에 그의 편지에서는

역전이가 정신분석에서 가장 기법적으로 어려운 문제라고 분류했지만

이론적 차원에서 보다 쉽게 해결할 있다.”라고 했다.

3.       역전이에 대한 프로이트의 표명들은 피분석자에 대해 정서들을 경험하거나, 표출하거나, 행동하는 것에 대한 경고로 이해되었다.

4.       많은 교육 정신분석가들이 지시한 것처럼 일관적이고 약간 자애로운 태도를 넘어 서는 것에 대한 불안과 죄책감으로 인해 모든 감정을 억압하려는 경향을 강화했고,

5.       환자들 또한 정서적 냉담함과 대면할 것을 예상했다.

6.       페니켈 Fenichel(1941)   자신의 환자중 몇이 자신의 자연스러움과 자유로움에 놀라워했다고 하며 à분석가 마다 다르게 행동하며, 차이점들은 환자의 행동에 영향을 미친다.’ 했다

7.       클레어 언스버거 Claire Ernsberger (1979) 정신분석의 역사 초기에 치료적 가치가 있을지도 모른다는 깨달음을 포함한 환자의 영향 대해 엄격한 태도들의 있었다는 생각의 발달을 추적했다.

1)    헬렌 도이치Helen Deutsch(1926)à 분석가의 가장 중요한 임무 중 하나는 역전이의 사용과 목표 지향적 숙달이라고 주장 à 환자의 충족되지 못한 유아적 소망들이 분석가를 향하며, 분석가가 이 소망의 본래 대상들과 정서적으로 동일시 하려는 무의식적 과정을 상보적 태도라고 불렀으며 à 후에 래커 Racker 상보적 동일시개념의 영감이 됨

2)    패니 한-켄트 Fanny Hann-Kende(1933) à전이와 적절한 균형을 이루게 되면 분석작업을 방해하는 것이 아니라 그 반대로 도움을 준다.’

3)    Jung (1935) à 분석과정은두 정신 체계의 상호 반동

4)    발린트Balint(1938)부부à상호작용을 지목

5)    쉴더 Schilder (1938) à우리가 접촉한 사람의 정서가 그 상황에 있는 다른 사람에 정서를 반드시 유발한다는 것은 사회 심리학의 일반적 원칙이다.’

6)    도널드 위니캇 Donald Winnicott (1947) à환자에 대한 객관적 반동들은 분류되고 연구되어야한다.’à 치료사의 객관성 유지 강조 à이 중 특별한 경우는 환자를 객관적으로 증오하는 것이다.’

7)    폴라 하이만 Paula Heimann (1950) à분석관계의 핵심적인 부분일 뿐 만 아니라 , 그것은 환자의 창조물이며, 환자의 성격의 일부이다.’à환자의 무의식을 연구 할 수 있는 도구

8)    1950,60년대에 역전이 주제에 대한 문헌들이 급성장 à 전적으로 부정하던 초기의 부정적 태도가 완화 à 다양한 학파에서 분석적 정보의 추출과 치료적 영향력으로 사용할수 있는 잠재력에 대해 탐구

9)    스팟닛츠 (1949 발표논문) à 치료사가 환자에 의해 유도된 정서들을 느낄수 있어야 하며, 이 감정들을 활용해서 환자의 저항을 다루어야한다고 진술 à (1976 논문의 개정판) 정서적 유발의 상호적 성질을 지적à 치료 효과는 많은 부분 본능적 방출을 향한 환자의 경향들을 감지할 수 있는 분석가의 능력에 달림

10) 맥스웰 기텔슨 Maxwell Gitelson(1952) à어떠한 분석에도 있는 사실à분석과 통합에 열려있는치료사는 환자와의 분석에서 실제로 필수적인 참여자이다 

8.       역전이에 대한 일반적 문헌과 함께 정신분열증 환자의 치료에서도 특징적 보고는, 잠재적 으로 유용한 현상으로 보기보다 다루기 힘든 성질이 강조!

9.       1950년대 초반부터 여러 경험 있는 분석가들은 역전이의 중요 요소를 인지하기 시작 à 정신의학 발달협회 주체 회의에선 치료사 자신들의 역전이 반동의 탐구를 권장

1)     프롬 라이크만 Fromm-Reichmann (1952)à 정신분열증 환자와 작업 가능한 의사-환자 관계 성립의 불가능을, 환자의  병리보다 의사의 성격적 문제로 진술

2)       아리에티 Arieti (1961) à 때로는 치료전체가  지속되는 상호적 상황을 이해하는 것에 달려있다고 진술

3)     허버트 로젠펠드 Herbert Rosenfield (1952) à 역전이는민감한  수용셋트이며 종종 해석을 안내하는 유일한 길잡이

4)     해롤드 설즈 Harold Searles (1967) à 많은 임상적 관찰을 통해 공헌한 인물 à 환자와 나 자신간의 그리고 환자 내에 어떠한 일이 일어 나고 있는지에 대한 가장 신뢰할 수 있는 정보의 원천!

10.  이 장은 자기애적 전이에 의해 유도된 역전이 반동, 그 잠재적 변화의 무효화, 치료적 가치에 대해 집중적으로 다룬다.

 

                                       부정적 역전이  

                             Negative Countertransference

 

v  브로이어Breuer 와 안나 오 Anna O

1.     부정적 역전이가 인식되지 못하고 통제되지 못하면 임상가는 자신의 치료적 역할을 수행할수 없다는 발견은 정신분석의 역사를 선행한다.

2.     죠세프 브로이어 Josef Breuer 는 프로이트를 도와 이 영역을 개척했지만 이런 종류의 임상적 사고로 인해 떠나게된다.

§  1880~1882년 까지 브로이어의 안나 오의 치료는 쌍방간의 반동들을 유발했으며 이 개척적인 사례보고에는 포함되지 않았다.

§  프로이트à 이 사례가 카타르시스 방법의 사용을 통해 생겨난 강렬한 라포에 대해 전이의 완전한 이라고 말했다.

§  브로이어 à 관계의 마지막 단계에서 그의 행동은 역전이라고 명명된 것의 원형으로 분류될수 있다. (저항으로 작용한 인식되지 못한 역전이 반동)

§  안나 오의 질병은 히스테리로 진단되었고 특정종류의 정신증으로 나타났다. (혹자는 이 질병이 오늘날의 정신분열증으로 진단되었을 것이라 주장하고, 혹자는 아빠의 죽음에 대한 심오한 애도 반동으로 진단한다.)à Rosenbaum & Muroff ,1984

§  최면을 사용하여 그녀는 자신의 감정에 대해 말할수 있었고 증상은 진전되었다.

§  프로이트는 이 젊은 여성의 아빠에 대한 성적 감정들의 질병 징후학적 영향을 강조했고, 연구결과 그녀는 인식하고 싶어 하지 않는 아빠에 대한 강렬한 증오의 감정이 있었다.

§  브로이어에 대해 이 두 종류의 정동의 전이는 긍정적, 부정적 역전이-반동들을 유발했고 , 그것들은 브로이어 자신의 감정들과 융합되었다.

§  이 매력적인 젊은 여성 환자에게 아내가 질투를 느낀다는 것을 깨닫자 브로이어는 갑작스레 분노에 찬 상태에서 안나 오를 버렸다. (Spotnitz 1984)

§  브로이어의 돌봄에 대해 눈에 보이지 않게 발달하고 있는 상상임신은 히스테리적 출생으로 고통에 빠져있었고,

§  브로이어는 최면을 통해 그녀를 진정시키고 식은땀을 흘리며 도망가서 , 그의 아내와 두 번째 신혼여행을 떠났다.

§  안나 오는 향후 몇년간 병이 재발했고,

§  브로이어는 프로이트에게 그녀가 너무나 아파서 차라리 죽어서 고통에서 해방되었으면 좋겠다고 말했다. (오랜 안락사에 대한 관심은 아마도 환자살해 소망을 숨긴것 같다.)

(프로이트의 전기 1권에서 인용 : Ernest Jones, 1953)

§  결국 전이에 대한 이론은 심리치료를 행하는 것에 대한 브로이어의 관심을 살려내지 못했다.

v  프로이트의 견해

1.     프로이트는 환자에 대해 부정적 감정들을 경험하거나 표현하는 것은 치료자의 전문가적 역할에서 벗어나는 것이라고 믿었다.

2.     환자에게 약간 자애로운 방식으로 반응하는것 이외의 것은 부당하고 반치료적이라고 했다.

3.     환자들이 긍정적 감정들을 경험해야 할 필요가 있다는 것을 깨달았을 때에 이에 반대하지 않았다. à 전이가 너무 강렬해 지지 않는다면 긍정적 전이 상태에 있는 환자들에게 자신의 감정 반응을 조절하는 데에는 별 문제가 없는것 같았다.

4.     환자가 성적 충족감을 고집한다면 분석가는 철수하고, 성공하지 못한다.” 라고 권장했다. à (오늘날 많은 임상가들은 이런 철수를 역전이 저항으로 분류할 것이며, 행동으로 옮길것이 아니라 분석되어야 한다는 권고를 받을 것이다.)

5.     프로이트는 전이 증오 혹은 부정적 역전이에 대한 어떠한 언급도 하지 않았고 , 부정적 감정들이 임상 작업에서 의식화 되지 않을 대단한 필요가 있었고 , 동료들과의 관계에서 그것들을 행동화하는 경향이 있었다.

6.     1914년 초반에 자기애에 관한 논문과 정신분석의 흐름에 대한 역사를 동시에 집필할 무렵은, 프로이트가  융과 아들러와의 이념적 논쟁에 의해 괴로워 하고 있던 시기에 창작되었다.

7.     격렬했던 논쟁에도 불구하고 역사를 다룬 논문에서 프로이트는 과거 제자들의 탈영을 냉철하고 과학적인 객관성을 가지고 논의했다.

8.     자기애에 대한 논문은 사랑의 철수에 집중하며, 자기애적 장애에서 공격성의 역할에 대해 전혀 언급하지 않는다. à 수수께끼 같은 누락이다.!! à(1887~1904년사이 플리스에게 쓴 편지를 통해서,, 프로이트가 정신증 환자들을 치료하는 것에 특히 부정적이었던 이유 중 하나가 환자들이 야기하는 공격성을 견디기 위해 코카인,니코틴, 술을 복용해야 했기 때문임을 제안한다)à(그가 치료를 거절한 편집증 여성환자가 며칠 뒤 자살한 것에 대해 냉담히 서술한 것이, 환자들이 유발하는 감정들에 대해 방어하기 위해 약물과 술을 사용했다는 것이 분명하다.)

9.     1915년 프로이트는 적대감과 공격성에 대해 논의했고 대상과의 관계에서 증오는 사랑보다 더 오래되었다.” 라고 지적했다.

10.  그러나 그는 환자에게 증오를 표현하는 것에 대해 반대했고, 이런 태도는 인격 성숙에서 증오의 기능과 역할을 탐구하는 것을 방해했다.

11.  그의 행동은 정서적으로 질병이 있는 모든 사람에게 대한 그의 연민 어린 태도를 반영한다.

12.  비록 환자에게 적대적 감정들을 표현하는 것이 적절하다고 믿지는 않았지만 , 분석가가 정서적 의사 소통을 사용하는 것에 대해 프로이트는 반대하지 않는것 같다.

13.  그의 기법이론에서는 감정을 억누르는 것을 통해 통제해야 하는 것을 주장하지만, 사후에 출판된 두 개의 편지에서 그가 분석가의 통제된 감정의 표현에 대해심사숙고 했다는 것을 알 수 있다.

§  1899년 쓰인 편지 à때로 나는 치료의 방식으로 두번째 방법에 대해 상상한다이는 환자의 생각 뿐만 아니라 감정을 자극하는 것이고 필수적인 부분인거 같다.”

§  1913년 빈스빙거에게 쓴 편지 à분석가는 항상 자신의 역전이를 깨닫고 그것을 극복해야 하며, 그럴때 만이 자유롭다. 너무 사랑하기 때문에 너무 적게 주는 것은 환자에게 불공평하며 기법적 오류이다.”

 

                                                개념의 범위

                                        Scope of The Concept

 

Ø  다음의 역전이에 대한 이론은 환자의 전이 태도와 행동에 대한 반동들에 적용되는 것이다.( 스팟닛츠, 1979)

§  치료자는 환자에 대한 전이들이 발달할 수 있으며 종종 역전이와 등치(equate)된다.

§  심리적 뿐만 아니라 개인적 욕구에 의해 감정들은 자극된다.

§  경험이나 이론적 지식의 부족으로 인해 중요 기로에서 어떻게 진행할지 망설일 수 있다. à 실수로 이어질 수 있는 개인적 욕구와 전문가로서 불안에 대한 반동들은 문헌에서 다루기 보다 훈련과 슈퍼비젼에서 더 관심을 받았다. (어떤 이론가들은 역전이 이론에 이를 포함)

Ø  임상가가 그것들을 편안하게 유지할 수 있다면 분석기능을 방해하지 않는다.

Ø  분석가는 정신분열증 환자와 있을때 방어적으로 행동하지 않고 모든 종류의 개인적 감정들을 수용해야한다.

Ø  초기에 역전이는 바람직하지 않은 현상으로 간주되어 그것이 개념적 도구로 사용되는 것에 부정적 태도들이 발생했다.

Ø  그러나 치료를 방해 하는 환자의 전이에 대한 역전이 반동들은 가치 판단- 즉각적 상황에서 진실이든 거짓이든- 을 제외시키며 분명히 파악되어야 한다.

Ø  이런 이유로 역전이  역전이 저항의 개념들은 전이  전이 저항과 상호적으로 사용된다.

Ø  정신분열증 환자에게 중요한 변화를 가져 오는데 역전이 감정의 분석과 통제된 사용이 전이의 분석만큼이나 필수적이다.

Ø  환자가 전이하는 감정의 충격을 견딜수 있고, 자신의 감정-반응들을 명확히 파악할 수 있는 임상가는 진정으로 객관적인 역전이 객관적 관찰에 바탕을 둔 환자의 실제 성격과 행동에 대한 분석가의 사랑과 증오의 반동을 맘대로 사용할 수 있다. (도날드 위니캇, 1949)

Ø  객관적 그리고 주관적 역전이는 환자의 전이 감정과 태도에 의해 유발된다.

Ø  정서적으로 성숙한 관찰자의 예상 가능한 반응을 객관적 이라 명하며

 실제적으로 인식된 현재 상호 작용에 대한 성숙한 반동이다.   (옥덴, 1982)

Ø  주관적 반응은 이례적이며 치료사의 독특한 경향에 의해 변질된 것으로, 주관적 역전이 현상은 주로 기억 과정의 왜곡에서 비롯된다.

à치료사가 삶의 초기에 발달한 정서적으로 중요한 사람에 대한 감정들이 분석 상황에서 환자 자신의 아동기 경험을 상징적으로 재구성하는 것에 의해 부활된다. à 모든 경향들은 치료자의 분석이나 지속적인 자기-분석을 통해서 인식되고 숙달되어야한다.

Ø  정신분열증 환자는 종종 자신과 전혀 관련이 없는 것 같은 감정들을 유발시키기 때문에, 주관적 역전이 반동들을 분석하는 것은 더욱 어렵다. à 자기애적 전이 상태에서 환자는 종종 접촉을 못 하는 것 처럼 보인다.

Ø  환자의 잠재적 정서들에 대한 반동으로 치료사는 치료 관계와 관련이 없는 것 같은 감정들을 경험하고 자신 내의 해결되지 않은 문제들로 탓을 돌리는 경향이 있다.(스팟닛츠, 1979) à 이 감정들도 일관적으로 환자의 전이 재연에 대한 반응들이다.

Ø  병리적으로 자기애적인 환자와 작업을 시작하길 원하면, 분석가 자신도 분석을 받는 것이 매우 바람직하다. à 자신의 삶의 경험에 기반을 둔 정서적 현상을 탐지하고 분석하는 과정에서 , 환자의 경험된 어떤 감정들은 환자 이외에는 원천이 없다는 것이 분명해진다. à 이 감정들은 자기애적 전이 상태에서 기능하는 환자의 행동, 의사소통,  감정에 의해 유발되었기 때문에 , 모던 정신분석에서는 자기애적 역전이로 분류된다. (스팟니츠, 1979)

Ø  페렌치와 랭크 (1925) 는 분석가의 자기애를 논하면서 à그것은 특별히 실수를 많이 하게 되는 근원이다. 자기애적 역전이의 발달은 분석 받는 자가 분석가에게 아첨하는 코멘트를 하게 하며 불쾌한 말들을 억누르게 한다.’ à주관적 종류에 자기애적 역전이의 언급!

Ø  클라렌스 셜츠와 로즈 킬갈렌 (1969) 자기애적 역전이를 특별한 문제로 지목하며 à 치료사의 감정과 환자와의 공생적 관계의 원시적 성질을 예로 들기 위해 à 말을 하지 않는 긴장성 환자의 입원 노트를 통해 한 문장에 다다랐는데 그것이 자신이 한 말인지 환자가 한 말인지 전혀 판단할 수 없었다. 고 했다.

Ø  모니-(1956) 자기애적 역전이  실제적으로 유도된 감정을 거의 동일한 개념을 사용하여 정상 역전이에 대해 글을 썼다.

Ø  게하르 아들러(1967) 건설적 역전이는 분석가의 분석되지 않는 신경증적 콤플렉스에 의해 해로운 무의식적 연루를 야기하는 무의식적 동일시와 투사로써의 바람직하지 않은 역전이 징후들과 구분되어야한다.’ 고 했다.

Ø  마이클 포드햄(1979)은 융학파 분석가로서 동조적 역전이라 명칭을 붙였다.

Ø  어네스트 울프(1979) 는 코헛의 자기 심리학 입장에서 서술하며 자기-대상 역전이를 언급하며 à원시적, 통제된 공감이 아닌 치료를 위한 균형 잡히고 통제된 공감의 주요 경로를 제공한다고 했다.

Ø  마이클 뮐러(1977)는 역전이를 전이의 필수적인 보완물로 보고 특정한 비-신경증적 반동으로 정의했다.

Ø  옥덴(1982) 역전이 분석은 치료사가 환자에 대한 자신의 반응을 이해하고 치료적으로 사용하려는 시도이다.’라 했다.

Ø  그러나 현재의 견해는 객관적 역전이 반동들이 실제적으로 유도된 감정들- 주관적 반동보다 정신분열증 환자의 치료에서 실패의 원인이라는 것이다.

Ø  이런 환자들과 작업을 하는 치료사들은 바람직한 변화를 만들어내기 위해 환자에 의해 실제 자신 내에서 유도된 감정들이 경험되고, 설명되고, 해결되어야 한다는 것을 깨닫지 못하고 있다.

Ø  역전이 감정에 휩쓸려 분석적 기능을 수행할 수 없다고 두려워하는 치료사는 의식적, 무의식적으로 방어벽을 치며 그 감정들을 경험하는 것에 대해 정서적 중립성을 방어로 사용할 수 있다.

Ø  역전이의 잠재력은 주관적보다 객관적 요소를 가지며, 적절히 사용된다면 객관적 역전이는 자기애적, 오이디푸스적 종류 모두에서- 진단적 보조이며, 놀라운 정보의 원천이며, 치료적 영향력의 주요 공급원이다.

 

                                         객관적 역전이의 임상적 함의

                       Clinical Implications of Objective Countertransference

 

Ø  전이 대상으로 치료자 안에 유도된 실제적 감정들이 선택적으로, 목표-지향적인 방식으로 의사소통된다면, 환자의 성숙 욕구들을 충족시켜 줌으로서 저항해결에 큰 공헌을 한다.

Ø  분석가의 기능은 성숙 욕구를 발견하고 환자가 사회적으로 승인된 방식을 찾아서 충족시키는 것을 도와주는 것이다.

Ø  전오이디푸스기 저항패턴들을 해결하기 위해 치료사는 언어적으로 충족시켜줄 수도 있고, 환자가 저항을 포기하게끔 특정 욕구-충족적인 경험들을 정서적 의사소통을 위해 제공한다. à유도된 감정으로 충전된 개입이 이런 경험을 만들어내는 경향이 있다.

Ø  객관적 역전이는 환자가 기억하지 못하는 정서적으로 중요한 전언어적인 사건들을 재구성하는데 필수적 공헌을 하며 à 재구성은 환자의 전이 반동과 그것들이 분석가 안에 유발하는 감정들의 결합된 분석을 토대로 한다. à 자아화된 대상 인상들과 환자 자신의 전-자아 감정들을 구분하는데 크게 공헌한다는 것이다.

Ø  유도된 감정들을 깊이, 방어하지 않고 경험하는 데에 열려있는 분석가는 즉각적인 상황에서 자신의 모든 정서적 반동의 원천과 성질에 대해 감시해야한다. à성도착증 환자와 작업하는 분석가가 자신과 환자들의 성도착적 핵심을 깨닫고 직면해야하듯이 분석가는 자신의 성격안의 정신분열적 경향들을 직면하고 분석해야한다.

Ø  역전이가 저항으로 작용하면 분석해야하는것이 일반적 처방이나, 방침만으론 부족하며, 사례가 지속되는 동안 슈퍼비젼에서 모든 역전이 반동들의 분석을 권장한다.

Ø  기법적 오류를 야기하는 주관적 역전이 반응들은 자기-분석을 통해 종종 명료화되고 슈퍼비젼, 동료와의 비공식 토의를 통해 쉽게 밝혀진다.

 

v  전이 감정들을 유지시킬 수 있는 권리

§  객관적 역전이의 사용에서 초보 분석가가 만나는 걸림돌은 자신이 환자에 대해 감정을 가질 권리가 없다는 생각이다.

§  훈련이나 개인적 선택에 의해 감정이 금지될때, 의사소통하는 능력이 방해를 받는다.

§  부적절한 개입은 종종 정신분열증 환자가 자극하는 강렬하고 갈등을 일으키는 정동들을 수용하고 언어화하는 것을 반대하는 태도에 더해진다.

§  그러나 자유라는 것은 유도된 감정들을 경험하는 것에만 해당되며, 의사소통을 할 때에 선택과 타이밍을 고려하는것은 필수적이다.

§  유도된 감정들이 언제나 분석을 위한 기초 데이터이지만, 입은 절대 경험된 감정들에 의해서만 결정되어서는 안된다는 일반적 원칙을 고수한다면 많은 기법적 오류는 피할 수 있다.

§  저항에 대한 분석가의 이해와 자신의 역전이 감정들이 조화를 이룬다면, 치료 계획에 따라 의사소통될수 있지만 , 그의 추론과 유도된 감정들간의 불일치가 있으면 개입하지 않는다.

§  환자의 접촉시도가 치료사에 대한 질문으로 반영된다면, 환자는 자신이 이해 받지 못한다고 느낀것을 말할수도 있다. à 결국, 환자는 자신을 이해해주지 못하고 자신도 이해할 수 없는 부모가 있었다는 것이 명료해질 수 있다. à 처음에 임상가 내의 맹점처럼 보였던 정서적 상태가 환자의 아동기에서 중요한 대상과의 관계를 재구성하는 데에 중요한 역할을 할 수도 있다.

 

                                        자기애적 역전이

                          Narcissistic Countertransference

 

Ø  자아 형성과정에서 경험되는 정신분열증 환자의 전이 감정과 태도에 대한 반동들은 그만큼 관심을 받지 못했다. à 자기대상 감정들 (코헛, 1971) 또는 자아 핵개념 (글로버, 1949)

Ø  하인리크 래커 (1957) 는 치료사 안에서 유발되는 역전이 감정의 두개의 주요 요소에 대해 주의를 환기했다.

1>   환자의 대상 표상들과  (오이디푸스 수준에서 기능하는 환자의 역전이 반동) 연관되는 상보적 동일시  complementary identifications

2>   환자와의 공감을 통해 분석가 안에서 생기는 심리적 내용을 일치적 동일시  concordant identifications

3>   상보적과 일치적 동일시 개념은 자기애적 상태에 있는 환자가 자극하는 갈등되고 혼란스러운 정서를 설명하는데 유용하다.

4>   환자의 자기 감정과 태도, 혹은 초기 대상에 대한 감정과 태도는 치료사 내에서 유발되며, 두 종류가 시에 유발될 수도 있다.

Ø  환자는 유아기 초기에 무의식적으로 원했지만 충분히 경험하지 못했던 감정들에 대한 욕구를 의사소통하고 à 치료사는 정서적으로  박탈당한 환자를 보살피고 싶은강렬한 욕망을 인지할 수 있다. à의존적 (양육적) 역전이 (스팟닛츠, 1983)

Ø  분석가의 환자에 대한 모성욕구는 종종 가장 근본적 엄마-유아 수준에서 경험되며 , 환자의 굶주림 자체는 분석가의 양육 충동을 자극하기 충분하다.

(마골리스, 1978)

Ø  자기애적 역전이의 객관적 종류는 다수의 유도된 경험으로 보아야 한다.

 

v  치료 과정에서 지배적 역반응들

 

Ø  자기애적 역전이가 펼쳐지기 시작하면서 치료사는 세 종류의 유도된 감정들을 다루어야 한다.

1>    자기 감정 (일치적 동일시)

2>   대상 감정 (상보적 동일시)

3>   환자의 의존 상태로 유도된 양육에 대한 욕망

Ø  치료 관계에서 출현하는 순으로 치료사의 대표적 반동들

§  환자가 불안해 하거나 정동 없이 말할때 à 치료사는 불안을 경험하거나 이상할 정도로 냉정함을 느낀다.

§  치료사에 대한 살인적 김정을 경험하고 스스로 죽이고 싶다고 말하며 부정할 때 à 환자를 죽이고 싶은 감정을 느낄 수 있고 사적인 일에 몰두한다. (마골리스, 1978)

§  삶의 초기에 정서적 박탈을 경험한 환자가 무관심이나 관계 없음의 감정을 유발할때 à 졸음이 오면 졸 수 있다.

§  강렬한 성적 감정을 경험하는 환자 à 치료사 안에 성적 감정을 자극할 수 있다. (스팟닛츠, 1979)

§  환자가 가망이 없다고 느낄때 à 동정이나 연민, 가망없음, 철수, 무관심 등을 느낄수 있다.

§  환자가 울거나 불평할때 à 성급함, 경멸감, 창피함, 불편함을 느낄 수 있다.

§  치료사의 불안이 숙달되면 친절하고 배려하고 싶은 충동들은 짜증 속에 잠긴다.

§  환자의 자기-공격적 태도들의 반복적 언어화는 à혐오감, 지루함을 유발한다.

§  환자가 분노로 폭발하면 à 공포, 극심한 혐오감, 자신을 보호할 필요를 경험하며, 자신의 신체적, 정신적 건강에 대해 염려할 수 있다.

§  치료사는 환자를 정말 귀챦게느낄수 있고, 종종 싱숭생숭하며, 회기 중 갑자기 끝내고픈 충동을 느낄 수 있으며, 환자를 일찍 쫓아 낼 핑계를 찾을 수 있다.

§  환자가 자살에 대한 소망에 대해 자유롭게 얘기 할 때 à 말을 많이 하고픈 욕망이 생길 수 있고, 환자를 위한 안심이라고 합리화 할수 있는 개입들은 환자를 도와야 하는 욕구를 채울 수 있다.

§  자기애적 전이가 절정에 이르면 à치료사는 자기-몰두와 불안 상태를 오가는 경향이 있다. à 환자의 자기 성애적 감정과 망상에 크게 놀랄수 있고 , 환자를 마취시키거나 친절한 방식으로 달래고픈 욕망을 인식할 수 있다. à환자는 점점 멀게 느껴지며 , 즉각적 상태에 낙담할 수 있다.

§  환자가 무력감과 가망없음을 느끼고 치료자 역시 감정에 습격 당한다면 à치료사는 가망 없는 환자와 가망 없는 치료를 하는 가망 없는 치료사라는 감정을 견디는 시도를 한다.’ (옥덴, 1982)

§  환자가 언어화하는 자살 소망, 자기애적 분노 와 동반되는 주먹을 쥐거나 몸을 뒤트는 행동을 관찰하면 à 다소 실제적 위험을 경험할 수 있다.

§  환자는 친척이나 동료에 대한 증오의 감정을 말로만 표현할 것인가, 그들에게 위험의 경고를 해야할 것인가? 비슷한 감정이 치료사를 향할때, à자신과 가족의 안전이 위협받는다고 느낄 수 있다.

Ø  이런 불안들은 결국 해소된다.

Ø  환자가 어떤 감정을 느끼건 간에 카우치에 누워 그 자세를 유지할 수 있다면,

치료사는 강한 안전과 통제력을 경험한다.

Ø  치료사는 환자에 대한 존경과 진실한 애정을 인식하며,  환자의 엄마 아빠혹은 둘 모두의 역할을 하고 싶은 강한 욕망이 생긴다.

Ø  치료 후반에 의존적 역전이는 강력한 추진제가 된다.

 

                                             역전이 저항

                              Countertransference Resistance

 

Ø  역전이 감정과 역전이 저항을 구분하는 것은 중요하다.

Ø  마골리스 (1978) 가 지적하듯 à 역전이 감정의 회피 혹은 저항을 다루는데 있어서 그 오용만이 역전이 저항이 된다.

Ø  정신분열증환자는 자기애적 전이 상태에서 강렬한 역전이 감정들을 유발하는데 이것들이 치료사 안에서 저항을 불러 일으킨다면, 환자가 진전하는데 필요한 특정반응들을 제공할 수 없다.

Ø  환자가 만들어 내는 정서들의 강렬함 외에도 분석가의 성격 구조가 역전이 저항의 원천이 될 수 있다.

Ø  정신증 환자들과 분석을 잘 수행하고 그들이 유발하는 감정의 충격에서 자신의 행동을 통제하기 위해서는 강하고 잘 통합된 자아가 필수적이다.

Ø  환자들과 효과적으로 작업하기 위해 자신의 역전이를 해결할 수 잇는 능력과 해결을 도와 줄 수 있는 동료를 확보하는 것이 필수적이다.

 

v  단 서 들

§  역전이 저항은 여러 방식으로 자신의 존재를 드러낸다.

§  이 장에서는 정신분열증 환자의 치료에서의 경고만 다루며, 스팟닛츠 의 경험과 동료 및 학생 분석가들과의 토론에서 발췌한 것이다.

 

v  긍정적 혹은 부정적  역전이 저항

§  회기를 일찍 혹은 늦게 끝내기 à 전자는 부정적 / 후자는 긍정적 역전이

§  조용히 있지 못하기 à 긍정적 역전이 저항 (환자를 얼마나 보살피고 있는지를 보여주기 위해 너무 많이 먹이는것’)à 환자를 존중하지 않는 부정적인것 !

§  회기 사이에 다른 환자들과 기능하는것을 방해하는 방식으로 예상치 못하게 환자에 대해 생각하기 à 생각나는 환자에 대해서는 긍정적 / 현재 작업에 방해 받는 환자에게는 부정적

§  특정 방향으로 강제로 생각돌리기 à 주로 자기-통제에 대한 싸움을 나타낸다.

§  의도 하지 않게 감정들을 표현하기 à( 대체로 도움이 되지 않지만 , 치료적 효과가 있다는 보고도 있었다.) à자기-통제가 부족하다는 것 !

§  정서를 의사 소통하는 것이 내키지 않음 à 자기-존중 상실에 대한 두려움이 원인

 

v  주로 부정적인 역전이 저항

§  한 환자의 약속을 잊어버리고그 시간에 다른 약속 잡기

§  환자의 이름을 기억 못하기

§  환자가 알기 힘든 방식으로 회기 약속 정하기 à 가장 좋은 해결책은 환자에게 그 시간을 다시 말해보라 질문하는것 !

§  환자와 접촉해 있지 않은 감정에 대해 성급함을 느끼고 거부하는것 à환자가 유발하는 불쾌한 감정을 경험하고 싶지 않다는것 !

§  환자보다 많이 알고 있다는 방식의 행동 à우월감을 나타내려는 시도!

§  분석가가 듣기 싫은 말을 하지 못하도록 행동하기

§  환자의 불분명한 의사소통이나 분석내용을 제공 못하는것에 대한 성급함

§  한 가지 기법에 고집스런 매달림 à 적대감이나 두려움과 관련됨

§  어떠한 방식으로든 환자와 연관이 없어 보이는 회기중, 혹은 전, 후의 불안상태

§  자신이 치료 불가능하다는 환자의 말에 타당성 수용것  à함께 분석과 탐구해 보지 않은채

§  분석활동을 방해하는 환자의 방출에 동참하기

§  분석활동을 방해하는 다양한 감정, 불안 그리고 방해물

§  환자가 반복해서 의사소통하는 정보에 오해나 불분명한 이해

 

v  주 요 원 천

Ø  증오를 느끼지 말아야 할 필요

§  정신분열증 환자의 관계에서 역전이 저항의 주요 원천 à환자의 적대적 충동들이 유발하는 분노와 불안에 대해 치료사가 스스로를 방어해야 하는 필요 à유도된 감정들을 억제하거나 부정하면 그것들을 치료적 영향력으로 사용할 수 없으며, 환자의 정서적 병력의 이해는 사실상 불가능

§  임상가가 실제나 환상 속의 폭력 행동에 대해 질문하거나 환자가 이를 토론하는 것을 돕는데 어려움이 있다면 à 증오와 분노를 언어화 할수 있는 완전한 자유는 배제 된다.

 

Ø  사람들이 자신을 좋아해야 하는 필요

§  불라드 (1960)à내 생각에는 효과적 치료를 방해하는 한 문제점은 어떤 치료사들은 사람들이 자신을 좋아해야 하는 필요를 가지고 있으며, 인정받고 훈훈하게 받아들여지고 싶어한다.’ 고 말했다.

§  환자가 많은 양의 전이 증오를 터뜨릴때 à분석가는 환자의 적대감에 대해 불행하게 느낀다.

§  자신을 좋아해야 할 강한 필요를 가진 분석가 에게 환자가 무지하다는것은 à 상처가 되며 기분을 상하게 하고, 감사의 마음이 없음에 분개한다. à 친절함의 표현 대신에 환자는 분노로 대응한다. à임상가는 은혜를 모르는 자라며 체념할 수 있다.

§  환자가 다시는 안 옵니다.’라고 말할 때 à분석가는 그 말이 사실이기를 바랄수 있다.

§  환자의 비난에 상처 받는 치료사는 자기애적 몰두와 의심에 빠지는 경향이 있다. à 역전이 저항에 먹히는 피식자 !!

§  감사를 받아야 하는 압박이 없는 분석가는 환자에게 전혀 어렵지 않게 말할 수 있다.

 

Ø  옳아야 할 필요

§  이런 압박에 시달리면, 치료사는 환자의 즉각적인 의사소통의 필요에 대한 특정 성숙적 효과를 가지는 반응을 하기보다 à 과학적으로 옳고 완벽한 해석을 해야한다는 강렬한 욕망을 느낀다.

§  초보 분석가는 환자에게  잘못된 말을 하는 것을 종종 두려워한다.

§  자신의 의사소통의 중요성보다 환자가 분석가에 대해 가지는 인상들이 더 중요하다는 것을 깨닫고à 환자에게 어떻게 말하는 것이 좋겠는지 질문하는 것에 대한 저항을 해결할 수 있어야한다.

§  자신의 실력을 보여주고 환자에게 존경을 받아야할 필요에 욕구가 강한 치료사는 자신을 공격하는 환자와의 작업이 수치스럽다.

§  의견충돌은 반치료적이므로 비판은 수용되고, 환자와 함께 탐구되어야 하며, 자신의 자존감을 개발할 기회는 없다.

 

Ø  부수적 필요들

§  슈퍼비젼 회기에 학생 분석가가 가져오는 또다른 문제 à 환자에게 선하게 대하며 애정 갈망에 반응하고 싶은 욕망

§  관계초기, 본래의 대상보다 더 착하고 싶고, 달래주고, 위로해 주고 싶은 욕망은 종종 경험된다. à 의존적 (양육적) 역전이 저항들 !! à 이런 감정으로 개입하는 데에 의사소통이 차단된다면 à 역전이 저항이 작용하고 있는것 !!

§  젊은 치료사의 사례 (1)

1-    청소년 정신분열증 환자의 사랑에 대한 유아적 욕구를 다루는 어려움을 호소

2-    환자는 치료사가 자신에게 관심이 없기 때문에 조용히 있다고 생각하며 치료사의 무관심을 비난

3-    치료사는 당신은 관심이 없어저항을 다루는 것에 자신이 없다고 토로

4-    치료사는 관계에서 어떤일이 일어나는지를 놓치고 있었다.

5-    환자의 비난에 소심하게 반응하는 것은 환자를 산산조각으로 부셔 버리기의 두려움과 연결된 것을 알게 되었다.

6-    치료사가 자신을 사랑하고 있다는 확인에 대한 환자의 요구들은 강렬한 반동형성을 자극 à 이는 고압적인 아버지에 대한 치료사 자신의 적응 패턴과 연결되었던 것

7-    슈퍼비젼을 통해 이런 경향성을 깨닫고 치료사는 정서적 의사소통을 하는 것에 대한 소심함을 숙달하는데 도움을 받았다.

 

§  분석가가 유도된 감정들을 경험하면서도 적절하게 행동할 수 있다는 인식은 à 환자 자신도 불쾌한 감정들을 견디며 적절히 행동할 수 있다는 것을 증명하려는 욕망을 무의식적으로 자극한다.

§  환자의 정동을 견디는 것을 거부하거나 치료에서 철수하도록 행동하는 것은 심각한 병리가 있는 환자들의 치료에서 흔히 나타나는 역전이 저항이다.

§  한 학생 분석가의 사례 (2)

1-    환자가 가망이 없고 비참하다고 보고하면서 자신 또한 비참함을 호소

2-    자신이 환자의 감정을 경험하고 있다는 것과 그것을 거부함을 깨달음

3-    환자가 자신의 엄마와 경험했던 것을 치료자에게 유발 à 치료관계에서 분석가는 그것의 재-창조는 치료적 기제임을 이해하고 à성공적 치료를 위해 필수적인 재-경험을 수용!

§  경험이 부족한 분석가들은 환자가 본인들이 원하는대로 기능하지 않는것에 대한 분노를 이야기한다. à 이것은 환자의 협조를 방해하는 장애물을 정확히 발견하고 다루는 것이 분석가의 책임임을 깨닫지 못하는 것이다.

§  대체로 정신분열증 환자는 자신을 위해 충분히 해주지 않고 있거나 아무것도 해줄 수 없다는 감정을 유발하는데 à치료사는 사례에 진전이 없으면, 차라리 시작하지 않는 것이 나았을 것이라는 감정이 드는 시기가 있다.

§  이런 감정들의 유효성을 수용하고 , 환자에게 행동화하거나 언어화 하지 않고 편안하게 견딜수 있는 능력을 개발하는 것은 대체로 숙달하기 힙든 원칙들이다.

§  이것들은 정신분열증 환자와 작업을 시작하는 치료사들과 중점적으로 다루는 문제들이며 특별한 종류의 슈퍼비젼과 훈련이 요구된다.

 

                                                     추가적 관찰들

                                         Supplementary Observation

 

v  건강상의 위험

§  정신분열증 환자와 심각한 병리가 있는 사람들과 일하는 치료사가 환자들이 유발하는 심각한 신경증적, 정신증적 반동들을 분석할 수 없다면 이는 건강상의 위험이다. à 즉각적 도움을 받지 않을 경우 , 정신증적 혹은 정신신체화 반동들을 자초할 수 있다. (스팟닛츠, 1963)

§  강렬하고 불쾌한 역전이 경험에 노출되는 것이 치료사 안에서 실제적으로 정신적 혹은 유기적 질병을 만들 수 있는지는 연구해야 할 분야이다.

§  그러나 자신이 분석을 받지 않는 치료사가 정신분열증 환자들을 치료하는 것은 분명히 건강상의 위험이다.

§  자신의 건강을 위협하지 않고 환자들과 생산적으로 작업하기 위해 , 유도된 감정들을 느끼고, 인식하고, 말로 표현 할 수 있어야 한다.

v  의사소통의 비언어적 과정들

§  일반적으로 의사소통은 환자가 분석가에게 하는것이라고 추정한다.

§  극심한 자기애적 개인의 치료에서,  첫 접촉부터 양쪽이 인식하지 못하는 쌍-방향의 비언어적 소통이 이루어진다는 추정으로 작업하는 것이 도움이 된다.

§  감정의 기원은 종종 불분명하고 그것을 밝히는데 시간이 오래 걸리므로,

다음 두가지 가능성을 염두에 두는 것이 좋다.

1>   환자가 감정을 유발한다.

2>   환자의 전이 반동처럼 보이는 것이 치료사의 언어화 되지 않은 감정들에 대한 역-반응일 수도 있다.

§  환자가 분석가의 감정에 대한 자신의 지각들을 자아화하며 자신의 감정을 느끼는 것에 대한 방어로 사용한다면 성격문제들이 발생할 수 있다.

§  정서적 동일시는 일시적 진전을 가져올 수 있지만, 환자 자신의 진실한 감정을 완전히 인식하고 그것을 실천에 옮기는 데에는 방해가 된다. à 환자는 통합된 인격이 될수 없고 자신이 계속 낯설게 느껴진다.

§  자기-감정들과 삶의 초기에 자아화했던 대상-감정들을 환자가 식별하도록 도움으로써 이런 종류의 문제는 막을 수 있다. (저항 죠이닝기법-10)

v  기능할 수 있는 자유

§  정신분열증 환자의 살인적 감정들을 유지하면서 환자를 사용하며, 방어하지 않고 편안하게 기능하기 위해서 상당한 자아의 힘이 필요하다.

§  분석가에게 가장 요구되는 것은 고도의 자기-통제와 긴밀하게 연결된 정서적 민감성이다. à 정서적 민감성은 환자의 전이 감정들과, 유도된 정서들에 열려 있으면서 목표-지향적 기능에서 벗어나게 휩쓸리지 않는 것이다.(Epstein, 1982)

§  분석가는 치료를 수행하는 과정에서 자기 방식대로 자신의 정서적 민감성을 드러내지 않는다. (작업원칙이 자주 위반되는것을 관찰했기에 강조!!)

§  전문적 관계의 격식은 일관적으로 지켜져야한다.

§  치료자는 다음의 태도를 전한다.

나의 감정들은 중요하지 않다. 당신을 알게 되는 것이 중요하다.

§  자기-통제는 자기가 저지른 실수를 견디며 그것에 지나치게 동요되지 않는것을 포함한다. à 그것들을 자백하거나 부인하는 것으로 죄책감에서 벗어나는 것은 쉬운 선택이다. à 그러나 정신분열증 환자가 자유롭게 적대감을 말할 수 있을때 까지 자신의 실수를 인정하거나 부인하는것은 바람직하지 못하다.

§  환자는 전문가로써의 약속을 넘어, 분석가가 정말 자신을 돕고 싶어 하는지에 대해 알고 싶어하며, 이 부분에서 항상 어떤 종류의 시험이 있다. à 직접적으로 개인적 관심을 부인하거나 인정하기 보다 à 환자의 특별한 요청이나 부탁을 거절하는 것의 치료적 영향에 대해 환자와 함께 탐구하는 것을 권장한다.

§  사실상 분석가는 자신의 임무를 하는 무뚝뚝한 부모처럼 행동하고 à결국 환자는 분석가가 자신에 대해 진심으로 관심이 있고 스스로 그 발견을 하도록 허락했다는 것을 깨닫는다.


 
 
 
 
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