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현대정신분석 이론
작성자  simonshin 작성일  2018.04.05 14:14 조회수 592 추천 0
제목
 발제문 (서덕성 연구원): 개입 - 범위와 순서  
첨부파일 : f1_20180405141455.pdf
 

과목: 현대정신분석 이론

주제: 개입 - 범위와 순서

지도 교수: 신현근                         

내용: 발제문                                

발제자: 서덕성 연구원

교재:

Spotnitz, H. (2004). Modern psychoanalysis of schizophrenic patient: Theory of the technique (2004 2nd Ed.). New York: YBK Publishers.

하이만 스팟닛츠 지음. 이준호 옮김 (2006). 정신분열증 치료와 모던정신분석. 서울: 한국심리치료연구소.

 

개입: 범위와 순서

 

 -분석 회기에서 환자의 자발적 의사소통은 가지 종류이다. 하나는 침묵이며, 하나는 말하는 것이다.

- 환자가 증오 긴장을 정서적 언어로 방출할 있는 것을 발달 시키고, 협력에 대한 강한지적 관심과 치료에 대한 이해를 나타내기 전까지는, 과묵하고 냉정한 태도를 유지하는 것이 바람직하다.(*일관된 태도 감정 상태?)

- 저항을 해결하기 위해 필요할 , 그리고 필요한 만큼 개입하는 원칙은 소위 소극적 그리고 적극적 방식과 같은 비현실적인 이분법을 초월한다.

- 정신분열증 사례에서는 효과적인 개입들은 명령과 간단한 질문에서 설명, 그리고 해석으로 단순한 것에서부터 복잡한 수준의 의사소통으로 옮겨진다.(* 이러한 증세를 가지고 있는 사람과 대화를 하면서 느끼는 것은 복잡하고 진솔한 이야기가 통하지 않음을 느낀다. 오히려 이것이 역이용당하는 것을 경험한다.)

- 자기애적 상처를 주지 않으면서 환자가 자신이 정말 느끼고, 생각하고, 기억하는 것을 말하도록 돕는 모든 개입은 성숙한 의사소통이라고 지정한다.(Lucas, 1982)  (*여기까지 가기가 쉽지 않다)

- 성숙한 효과를 가지는 의사소통들은 오랜 속담을 반영한다. 그들을 이길 없으면 그들과 조이닝하라. 분석가는 이러한 정신으로 종종 암벽저항에 반응하며, 저항에 초점을 맞추거나 , 관리하거나, 그것에 대한 환자의 필요를 넘어서는데 도움을 주기 위함이다.

- 조이닝이라는 것은 반복적인 패턴에서 환자가 벗어나는데 도움을 주는 자아-수정 기법들을 지칭(이것은 현실적 대화에서 많이 이용)

- 간접적으로, 충동 방출에 대한 압박을 감소시키며, 저항과 조이닝하는 것은 오이디푸스기 성격을 강화하는 효과가 있다.

- “암벽저항을 관리하기 위한 수많은 정서적 대면을 하며서, 단조로움은 피한다. 객관적 역전이에 바탕을 감정의 진실함과 만남의 신선함은 이런 의사소통들이 효과를 가질 수있도록 기여한다.(Davis, 1978)

- 환자는 어떠한 것들은 유쾌하게, 다른 것들은 불쾌하게 경험한다. 차이는 종종 개입을 하는 어조에 달려있다. (* 같은 사건, 상황인데, 표현 방법에서 반응하는 것이 다르게 나옴/ 인정)

- 유쾌한 조이닝은 불쾌한 것에 대한 저항의 힘을 약화 시킬 수도 있다.

- 자아-동조적 의사소통들이 긍정적 감정들을 동원하면서, 치료사는 그것을 언어화하는 것에 대한 환자의 저항을 줄이는 것을 작업한다.

 

★개입에는 명령, 질문, 설명, 조이닝, 반영하기, 성찰적 과정들, 성숙적 해석 등이 있다.

1. 명령(지시)

 -치료가 시작 되면서 우선시는 되는 개입은 명령이다. 명령은 복종을 시키기 위해 사용되는 것이 아니다. 반면에 치료사의 의도는 환자가 자신에게 따르는지 혹은 거역하는지에 대해 알아내고 이에 대해 의사소통하는 것을 돕기 위함이다. / 저항을 동원하고, 그것을 해결하기 위함

  ) 통제를 잃은 환자에게 울어라라고 명령하는 , 이것은 통제력을 회복시키는 효과. 이것은 어린 아이가 환자일 경우, 부모가 울지말라하는 명령을 했을 것이라는 추측 가능, 역설적 의동에 대한 긍정적, 부정적 반영하기

- 명령에 대한 현실적 이유를 설명하는 것은 긍정적으로 영향을 받기 쉬운 사람의 저항을 해결할 가능성이 높다.

- 명령어를 사용할 있다. 환자가 무엇인가를 명령하면 치료사는 당신이 하시오라고 말할 있다. 치료사에게 조용히 하세요라고 명령하는 환자에게, “당신도 조용히 하세요라고 명령할 있다.

- 명령을 받을 때에 화내거나 자신이 공격당한다고 느끼는 환자를 가끔 만난다. 분명히 환자에게 질문을 하거나 명령하는 것이 중요한 것이 아니라, 의사소통이 환자에게 정확히 무엇을 의미하는지, 어떻게 인식되는지가 중요한다.(Spotniz, 1981b)

 

2.  질문

 - 질문은 긍정적일 수도 있고 부정적일 수도 있다. 질문을 먼저 하는 뿐만 아리나 치료사는 주로 환자의 질문을 질문으로 받아친다.

- 치료 시작에는, 치료사는 사실적 혹은 대상-지향적 질문만 한다.

 1)사실적 질문

   환자가 외부 사건을 애매모호하게 보고하는 특징이 있기 때문에, 그것이 언제, 어디에서 발생했는지와 같은 기본적 사항들에 대해 질문하는 것이 적절 수있다.

 2) 증거를 찾기 위해 다그치기

   환자가 감성들을 자아화 때면, 분석가는 계속 질문을 있다. (피곤하다고 하는 환자/ 항상 시간에 오셨는데 피곤하다고 불평한 것은 처음 이를 어떻게 설명해야 되나요)

3) 대상- 지향적 질문

두번째 종류의 질문들은, 환자의 자기 성찰적인 성향과 반대로, 한자의 반복적 의사소통에 대해 외부 대상에게 관심을 돌린다. 마골리는 대상-지향적 질문의 중요성을 명료화하는 상세한 논리에서 기본적 기능은 의사소통에 대한 저항을 해결하는 것이라고 강조.

-환자가 반복적으로 불평할 때에 치료사는 제가 당신을 언짢게 하고 있나요?”라고 질문하거나 , 제가 당신을 속상하게 했나요?,   사용

- 언어적으로 고통에 대해 어느 정도의 책임을 지면서, 치료사는 다른 사람들이 그것을 어떻게 야기했는지, 혹은 어떻게 하면 그것을 완화시킬 있는지에 대해 관심을 집중한다.  이것은 치료사가 끝이 없는 힘이 있는 사람이라는 것을 제안한다.

4) 자아-지향적 질문

-정신 분열증 환자는 감정적으로 중요한 방법으로 자기 스스로에 대해 말할 있게 것이고, 그리고 그가 자아-몰두하지 않으면서도 그렇게 있다는 것을 증명하게 되면, 분서가는 세번째 종류의 질문을 하기 시작한다.  ( 사실이 우리를 어디로 이끄나요?/ 그것이 나를 어떻게 도와주나요?/ 나의 이해가 당신에게 어떻게 도움이 되나요?)

-분석적 치료에 대한 환자의 이론들을 조사하는 것은 점진적으로 의사소통에 대한 최초의 저항들이 포기 때까지 계속된다.

 환지의 기대들: 분석가는 비현실적 기대에 의해서, 의식적 또는 무의식적으로, 저항적 행동의 양식이 동원된다는 것을 직접적으로 지적하기보다는, 능숙한 질문의 과정에서 동일한 내용을 암시할 있다.

 

3. 설명

 -치료를 착수 했을 그것의 필요성에 대한 설명은 간단하다. 그리고 주로 환자로부터 직접적인 질문들에 대한 대답을 제공한다. 분석가가 회기 중에 말하는 것이 무엇이든 간에 순간에 환자에게 발생한 감정, 생각, 그리고 기억들을 말하도록 도와 뿐이라는 것을 반복적으로 언급한다.

- 치료의 오이디푸스기부터 오이디푸스 단계로까지의 이행 동안에는 정보는 그것이 소통을 용이하게 때는 주어지고 반대의 효과를 가질 때는 주어지지 않느다.

- 비록 환자가 자신의 경험과 인식을 보고하는 것을 쉽게 해줄 질문들에 대답하지 않지만, 분석가는 보통 그것이 충분히 설명되어진 후에 개인으로서 자신에 대한 정확한 인식을 확인해준다.

- 환자가 자신에 대해 더욱 드러냄에 따라, 치료사가 자신에 대한 몇몇 정보를 드러내는 것은 당연하다. 환자가 심리적으로 벗는 그의 충동, 감정, 생각과 기억을 드러내는 - 돕는 과정에서 보통 치료사가 점차적으로 치료 초기에 전이 대상으로서의 그를 숨기는 데에 필요했던 익명성을 없애는 것이 바람직하다. 보다 동등한 관계를 발전시킨다는 관점에서, 환자가 정서적으로 성숙해 질수록, 환자가 분석가에 대해 권리가 커진다.

 

4. 조이닝 기법

 - 전오이디푸스가 저항 패턴들을 객관적인 이해에 대해 거의 반응을 보이지 않는다. ‘조이닝 기법이라는 용어는 이런 패턴들, 특히 언어 이전의 기능을 반영하는 패턴들을 다루기 위한 기본적으로 비슷한 여러 가지 개입들에 대전략적으로 적용된다.

 - 조이닝과 반영하기는 모두 자아-수정 기법들이다. 그것들은 언어 이전의 저항 패턴들, 대개는 무효화된 공격적인 충동들을 담고 있는 패턴들을 다루기 위해 사용된다.  저항을 조이닝 하면서, 피료사는 환자의 , 또는 환자의 의식적이거나 무의식적인 태도들에 동의한다. 반영의 경우에는 치료사는 쌍뚱이 이미지로서 작용한다. 환자는 쾌할적이고, 비슷한 대상과 접촉하길 원하고, 만약 그가 그렇게 행동해도 충분히 안전다하다고 느낀다면 닮지 않은, 불쾌한 대상을 공격할 것이다.

 1) 자아- 이조적 조이닝

   자아-이조적 조이닝은 주로 부정적인 정동의 방출을 돕기 위해서 채택된다. (날씨: 너무 끔찍하지 않나요? / 당신이 그것과 기압과 상관있다고 생각하나요?/ 당신은 날씨가 당신에게 저주를 내리고 있다고 생각하나요?/ 당신은 그게 당신의 끔찍한 기질을 반영한다고 생각하나요?)

   붕괴되기: 강박적인 반복과 작업하면서, 임상가는 한동안 환자에게 질문을 하고서 정확히든 다소 과장된 태도든 패턴을 반영하는 말을 있다.

   제안들로 포화 시키기: 만약 환자가 조언을 구한다면, 임상가는 질문하기를 무엇인 내가 당신에게 충고해 것이라고 생각하게 만들었나요? 이에 대해 자주 반박은 나는 그걸 위해 돈을 내고 있다고요!”이며, 임상가는 다시 상기시켜주기를 당신을 분석하는 것에 대해 내게 돈을 내고 있는 것이지, 당신에게 조언하라고 내는게 아닙니다.”

   협박에 대응하기행동은 안됩니다. 말로해주세요.라고 분석가는 말할 수도 있다. 모든 세력들을 언어로 표현되어야 한다는 주의는 부드럽거나, 애원하면서, 설득적이거나, 엄중하게 있다.

   대상을 과대평하기: 자아를 반향하는 대신, 치료자는 심리적인 쌍둥이로서 자신을 제시 수있다. 환자가 스스로를 가장 위대한사람으로 반복적으로 평가하는 것을 반향하는 과정에서, 치료자는 때때로 극단적으로 자기 중심적인 사람처럼 말한다.

   대상평가 절하하기: 자신이 인간중에 가장 부적절하고 경멸스럽다는 환자의 끈질진 언급들을 반영하는 있어서, 분석가는 나도 마찬가지입니다.”라고 맞장구칠 있다. 그는 실제로 자신을 우울하고 초라한 사람으로서 제시하면서 역시 실패자입니다.”라고 선언 있다. 환자의 태도는 그대로 또는 다소 과장된 방식으로 반영될 있다.

   환자보다 미치기: 진지한 자세로 말하면서, 치료자는 환자가 몰두해 있는 무모한 계획 또는 비현실적인 생각을 터무니 없는 지점까지는 진행할 수도 있다.

 2)자아-동조적인 조이닝과 반영하기

   따뜻한 묵인: 치료사들은 동의를 표현 수도 있다. 만일 환자는 분석가들이 쓸모 다는 의견을 제시한다면, “당신 동의해요, 심지어 저도 때때로 쓸모가 없지요라고 대답 . / 당신에 말에 맞아요 우리는 모두가 지옥에 갈거예요.(조이닝)  분석가는 환자가 이야기하고 있는 누군가에 대해 정서적인 폭발을 수도 있다.  치료사는 정말 끔찍한 강사네요!그는 절대로 당신을 그따위로 대할 권리는 없어요”(조이닝)

-      분석가는 환자가 바람직한 행동에 대해 말할 찬사와 격려로 반응하거나 다른 사람들도 같은 탔다고 수있다.

새로운 행동을 모델링: 환자가 그의 의식적인 소원들과 조화롭게 말하고 행동하는 것을 돕기 위해 분석가는 직접적으로 또는 간접적으로 적절한 행동패턴의 모델을 제시 있다.

자아돕기: 때로는 환자가 자신의 최고의 이익으로 보이는 어떤 것을 하기에는 능력이 부족하다고 반복적으로 말할 , 분석가는 그를 돕거나 대신 것을 제안을 제안 있다. (그러나 환자를 침묵 시키는 결과를 낳는 개입은 적합하지 않다.) 분석가는 환자가 스스로 노력하는 것에 대해 말하는 것을 가능케 하는 종류의 제안을 한다.

 

5. 성숙적 해석들

 - 점진적인 의사소통의 방해물들은 자아 결함들로 개념화되지 않는다. 분석가의 판단하에, 환자가 해석을 원하며 그것이 부가적인 감정, 사고, 그리고 기억들을 말하도록 도울 있을 이러한 자아-동조적인 방식으로 설명 되어진다. 결국 환자는 전이 저항의 중요한 패턴들에 대한 전체적인 설명을 듣게 된다.

- 환자가 있는 잠재적으로 치료적인 반응들은 감추어졌던, 충동, 감정, 사고, 그리고 기억들을 포함 것들이다. 언어화 그것들은 진정성의 감정을 담는다. 분석가는 환자가 순간에 전적으로 진실했다는 것을 인식하게 된다.

- 변형적 해석에 대한 스트레이치의 개념처럼(1934), 성숙적 해석은 변화를 만들기 위해 고안되고, 최소한의 고통만을 수반되면서 변화를 야기한다.  환자가는 그가 공격받는다고 느끼지 않기 때문에 그것을 수용 있다.(Spotniz, 1963)

 - 그러나 성숙적 해석이 되기 위해서는 그것이 제시된 방식뿐만 아니라 환경과 상황들에 달려 있다는 것을 염두해야 한다.

 - 해석은 질문과 동일한 순서로 한다. 먼저 반복적인 패턴에 대하여 환자의 자아와 거리가 일반적인 경험과 관련된 묘사들을 한다. 나중에 자유롭게 증거를 활용하면서 분석가는 환자 자신의 대상인 가족과 연관하여 설명을 한다.

 

6. 순서와 전이 상태들

 1)자기애적 전이(초기 단계)

   - 수행된 분석 회기는 주로 가벼운 박탈감과 회기 이후에 가변운 만족감으로 이어지게 되는 특징이 있다.

   - 환자의 반복되는 진술을 반영하는 진술과 번갈아 가면서 사용되는 지시사항(명령) 질문들이 단계에서 주된 개입의 유형이다.

- 환자들은 기간에 그가 경험하기를 원치 않는 감정들에 대해 알게 된다.  그는 지속적으로 좋은 감정 경험하기 위해 그리고 그러한 감정을 변화시키기 위해 도움을 요청 있다. 치료사가 환자에게 그의 모든 감정과 가급적이면 원치않는 감정을 먼저 언어화 하도록 영향을 주는 , 치료 초기에는 항상 좋은 것만 느끼려는환자의 욕망과 갈등이 발생하기 쉽다.

- 치료 초기에는 자기애적 전이의 전개를 촉진하는 개입만 사용한다. 치료 목적을 위해서 필요한   한에서 치료사는 이를 해체시키는 어떠한 방식으로도 주장하는 것을 삼가해야 한다.(진정하세요. 나는 당신의 엄마 아버지가 아니예요).

2)자기해적 전이(완전한 발달)

- 환자가 치료사에게 부정적 감정을 언어로 표현하도록 촉진하는 것을 계속하는 것과 더블어, 단계에서의 개입은 환자가 자기애적 전이에서 오이디푸스 전이 상태로 이동하도록 도와주는 역할을 한다. 

- 단계에서 자기애적 전이 저항은 조이닝과 반영으로 주로 해결한다.

*일반적인 대화에서도 조이닝 반영하기는 사용된다.

 

3)변동하는 전이 상태들

 -환자의 반복적인 의사소통을 통해서 분석가에 대한 몰두는 점점 중요한 주제가 된다.

 -대상 전이 상태에서, 정신분열증 환자는 긍정적인 감정에 대해 점점 자각을 하게 된다. 마약 그가 그것들을 표현하는 것에 대해 창피해 한다면  분석가는 나는 당신을 편안하게 해주지 못하는 걸까요?”라고 말할 있다.

 위선적인 단계: 오래된 자아 상태들에서 벗어나 새로운 기능의 방식들로 옮겨가는 과정에서 정신분열증 환자는 그가 어떻게 행동하기를 원하는지를 모르겠다고 특징적으로 보고한다.  저항을 조이닝하면서, 분석가는 당신은 만약 올바르지 않다고 느끼면서 행동은 올바르게 한다면, 위선자차럼 느껴지는 것은 당연합니다.”라고 말할 있다.  진정한 인격이 되는 것에 대해 반복적으로 어려움을 한탄하는 행동은, 종종 세상 모두가 무대이고, 모든 남자와 여자는 단지 배우들일 이라는 세익스피어의 생각을 상기시켜 주는 것으로 해결된다.

4)대상 전이

- 치료의 마지막 단계에서는 탐색이 핵심이 된다. 많은 질문을 함으로써 환자가 자기 분석을 하고 그가 가지고 있는 문제를 자기의 생각으로 표현할 있도록 돕는다. 그가 원하는 만큼의 추가적인 이해가 그가 동화시킬 있는 속도로 의사소통된다. 진전의 증거에 대해 칭찬으로 반응하면서, 분석가는 사실상 사랑하는 부모의 전형을 효과적으로 보여준다.

변성독소 반응: 환자가 관계 안에서 형성한 성숙한 패턴들이 안정화 되는 과정에서, 분석가는 또한 환자가 미래에 높은 스트레스 상황을 직면해서 정신분열증적 반응으로 되돌아 가려는 모든 경향들에 대항하는 면역력을 발달 시키기 위해 시도한다. 바람직하지 않은 반응들을 막기 위해 변성독소 반응은 신중하게 사용되며, 환자가 유도된 감정들의 투여에 대해 폭발적인 방식, 다물고 있기, 혹은 다른 퇴행적인 경향을 드러내는 방식으로 반응을 하는 지속적으로 사용된다.

 

7, 관찰 결론

-      개입의 가장 특징은 그것이 전달하는 극단주의적 태도이다. 정신분열증 환자와의 초기 만남에서 치료사는 이상함, 신비함, 불편하고, 불안하게 만드는 무언가의 부재를 감지한다. 치료사가 환자에 대해 알아가고 개입의 단서로써 접촉하려는 그의 언어적 시도들을 수용하게 되면서, 너무 많거나 너무 적은 상호관계성이 정신분열증적 반응 패턴을 형성시켰다는 것을 인식하게 된다.

-      치료사의 최초의 자세는 환자의 기능에 대해 배우는 학생의 자세이다. 배우게 것들을 환자와 공유하게 것이다.

-      자기애적-전이 저항을 해결하는 데에 가장 효과적인 것으로 증명된 개입들을 검토해보면서, 치료사는 환자에게 평균적인 일반인처럼 보이기보다는, 존재하지 않거나 독재자처럼 스스로를 제시하는 것이 강렬한 반응을 이끌어냈는지를 이해하게 된다.

 

8. 회복의 결론

- 회복이라는 것은 모든 어려움들이 사라졌거나 새로운 문제들이 미래에 등장하지 않을 것이라는 것을 의미하지 않는다. 그러나 환자는 이제 전체 인격으로서 문제를 가지고 고심할 있으며, 따라서 -교육적 방법을 통하여 초기의 고착들을 해결 있는 위치에 있다.(Glauber, 1982) 자기- 실현과 행복에 대한 환자의 능력이 눈에 띄게 증가하고, 환자는 상당한 회복력을 가지고 외상적 사건들의 층격을 견뎌 있다.

- 환자는 다른 사람을 이해 있다.

 
 
 
 
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