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고전적 정신분석 기법
작성자  simonshin 작성일  2018.05.21 21:54 조회수 434 추천 0
제목
 발제문 (한주연 연구원): 전통 정신분석 기법의 구성 요소들  
 

과목고전적 정신분석 기법 (Classical Psychoanalytic Technique)

주제정통 정신분석 기법의 구성 요소들

지도 교수신현근 박사                               

내용발제문                                

발제자한주연 연구원

주교재:

Greenson, R. B. (1967). The technique and practice of psychoanalysis, Volume 1. New York: International Universities Press.

Ralph R. Greenson 저 이만홍현용호 외 5인 공동 번역 (2001). 정통 정신분석의 기법과 실제 (1). 서울하나의학사.

 


1.      전통적 정신분석 기법의 구성 요소들

이번 장에서는 ① 전통적 정신분석에서 사용 되어 지는 치료기법과 과정들의 정의를 살펴보고 ② 분석 기법에 관한 용어와 개념들이 희석되고 절충되어진 분석적 치료에서는 어떻게 쓰여지고 있는지 살펴본다.

 

1.31   분석 재료의 생산

1.311 자유연상

○ 전통적 정신분석에서 임상재료를 소통하는 주된 방법은 환자의 자유연상이다

○ 보통 자유연상은 예비적 면담이 이루어진 후에 시작된다이 예비적 면담에서 분석가는 환자가 분석 상황에서 작업할 수 있는 능력을 평가하는 데 여기는 자아의 탄력성에 관한 평가가 포함된다자아의 탄력성은 자유연상에 필요한 퇴행적 자아기능과 분석적 개입을 이해하고직접적 질문에 대답하며분석이 끝난 후 일상으로 되돌아 가는 진보적 자아기능 사이를 오갈 수 있는 능력을 말한다.

○ 자유연상은 분석 상황에서 다른 어떤 분석의 재료를 생산하는 방법보다 우선한다.

○ 그러나 저항이 걸린 경우에는 자유연상이 잘못 쓰일 수 있다이러한 저항을 분석함으로써 자유연상이 적절히 사용될 수 있도록 하는 것이 분석가의 임무이다.

○ 환자의 자아기능이 망가져 자유연상을 멈추지 못하는 경우(정신병의 초기 반응일 수도 있는 상황)에는 자아의 논리적 이차과정 사고를 재건하기 위해 암시나 직접적인 명령 같은 비분석적 방법이 불가피할 수 있다.

○ 자유연상은 무의식을 제한된 범위에서 탐구하는 정신분석적 정신치료에서도 경우에 따라 사용하지만반분석적 치료(anti-analytic therapy)나 지지치료에서는 사용하지 않는다.

 

1.312 전이반응

○ Dora를 치료한 후 프로이트는 환자의 전이반응과 저항에서 분석작업에 필수적인 재료를 얻을 수 있다는 것을 알게 되었다.

○ 저항과 전이에는 환자의 과거와 억압된 기억들에 관한 결정적인 정보가 담겨있다.

○ 어떤 환자가 얼마나 전이반응을 잘 일으키느냐는 그의 본능적 욕구가 얼마나 충족 되지 못했었고 그 결과인 욕동 방출에 대한 요구가 얼마나 많은 가에 달려있다(프로이드, 1912a).

 

○ 환자는 기억하는 대신 반복하려는 경향이 있으며반복은 기억이라는 기능에 대해서 항상 저항으로 작용한다.

○ 환자는 반복에 의해 자신의 과거를 현재의 치료상황으로 가져오며전이반복에 의해 다른 방법으로 얻을 수 없는 분석재료를 얻을 수 있다.

◎ 환자는 전이분석을 통해 기억재구성통찰에 이를 수 있고 결국에 가서는 반복을 그만둘 수 있다.

○ 전이반응을 임상적 유형을 분류하는 가장 흔한 방법은 긍정적 전이와 부정적 전이로 나누는 것이다.

◎ 모든 전이 반응은 필연적으로 양가적이라는 사실을 항상 유념해야 한다임상적으로 나타나는 것은 단지 그 표면일 뿐이다.

 

   환자의 자아는 일시적으로 퇴행하여 전이 반응을 일으킬  있어야 하고 여전히 현실세계에 머무를  있을 만큼 부분적이고 가역적이어야 한다프로이드는 이것이 가능한 환자를 전이신경증(transference neurosis)’으로불가능한 환자를 자기애적 신경증(narcissistic  neurosis)’으로 분류하였다.

   프로이드는 전이신경증이라는 용어를 환자의 신경증적 갈등이 분석상왕에서 표출되는 정도의 전이반응을 지칭하기 위해서도 사용하였다환자의 병의 중요한 모습이 분석 상황에서 표출되거나 재연된다

   정신분석의 기법들은 전이신경증을 최대한 발달시키기 위한 방향으로 개발되었다분석가의 익명성비침습성소위 절제의 규칙”, “거울 같은행동 등은 모두 전이신경증이 싹트는 것을 오염시키지 않고 보호하기 위한 목적을 가지고 있다.

   전이신경증은 분석상황에서 인위적으로 만들어지는 것이며 분석작업에 의해서만 취소될  있다그것은 질병 상태에서 건강한 상태로 옮겨가기 위한 중간단계이다.

   한편으로 전이신경증은 정신분석이 성공하기 위한 가증 중요한 매개물이지만 다른 한편으로 이것은 치료실패의 가증 흔한 이유이기도 하다전이신경증은 분석에 의해서만 해소될  있으며다른 치료법들로는  형태만 바꿀  근본적으로 해결하지는 못한다.

   반분석적 형태의 정신치료에서 전이반응은 분석되지 않고 만족 되어지거나 조작된다치료자는 환자의 과거에 실재했던 아니면 환상 속에 있던 어떤 인물의 역할을 대신하며 환자의 영아적 소망의 일부를 만족시켜준다.

   이에 의해 환자는 일시적으로나마 병이 호전된  같은 느낌을 받을  있으나이러한 전이치유(transference cures)’ 효과는 금방 사라지며치료자에 대한 이상화된 전이가 건드려지지 않을 때까지만 지속된다.

 

1.313 저항

○ 저항은 분석의 치료기법과 과정을 방해하는 환자 내부에 있는 모든 힘들을 말한다.

○ 저항은 환자가 과거에 사용하던 모든 방어기제들을 반복하는 것이다그 근원이 무엇이던 간에 저항은 환자의 자아를 통해 작동되며의식적인 요소도 포함되어 있지만 본질적으로 무의식적 자아에 의해 수행된다.

○ 저항을 분류하는 데는 여러 가지 방법이 있으나 가장 실제적인 구분은 자아동조적(ego-syntonic)저항과 자아이질적(ego-alien) 저항으로 나누는 것이다.

○ 저항이 자아동조적이라면 환자는 그것을 합리화해 버리거나 중요성을 과소평가 할 것이고 아니면 아예 존재 자체를 부정할 수도 있다.

○ 그러나 환자가 저항을 자신이 받아들일 수 없는 것으로 느낀다면 그것에 대해 분석적으로 작업할 용의가 있을 것이다.

◎ 따라서 저항을 분석할 때 가장 먼저 이루어져야 할 필수적인 단계는 그것을 자아이질적인 저항으로 변환시키는 일이다.

○ 이렇게 되면 환자는 분석가와 작업동맹을 맺고 저항에 대한 분석적 작업에 동참할 것이다.

○ 치료자가 저항의 원인과 목적방법역사 등에 대해 밝히려고 노력하는 것은 오직 정신분석에서만 있는 일이다.    

 

1.32   환자가 내놓는 재료의 분석

○ 정신분석의 치료 기법들은 자신에 대한 통찰을 늘려갈  있게 하는 것을 직접적인 목표로 삼는다몇몇 기법들은 통찰 자체를 늘리기 위한 것은 아니지만 자신을 이해하는  필요한 자아기능을 강화시키는 역할을 한다.

○ 예를 들어 제반응(감정 분출)은 본능적 욕구로 인한 긴장을 충분히 방출시킴으로써 포위되어 있던 자아가 더 이상 급박한 위험을 느끼지 않을 수 있게 한다.

○ 감정 분출은 정신분석에서 흔히 사용되는 비분석적 기법 중 하나이고 간혹 통찰을 얻기 위해서는 반드시 이 과정을 거쳐야 하는 경우도 있다.

○ 반분석적(antianalytic) 기법이란 통찰과 이해를 막거나 그것을 위한 능력을 약화시키는 것들을 말한다약물을 사용한다든지너무 빠르고 쉽게 안심시키거나 전이 만족을 주는 주제를 전환시키는  등이  좋은 예이다.

○ 가장 중요한 분석적 기법은 해석이다다른 모든 기법들이 이론적으로나 실제적으로나 이것에 종속된다.

 

○ “분석한다는 통찰을 증진시키는 기법이라는 의미의 간단한 표현이며 거기에는 직면명료화해석 그리고 훈습이라는 4가지 구분되는 기법이 포함된다.

 1. 직면:     

○ 어떤 정신현상에 대해 의문이 생겼을  그것은 일단 환자의 의식적 자아에게 분명하고 명쾌해져야 한다.

○ 예를 들어 환자가 어떤 대상을 회피하고 있는 이유에 대해 해석하려면 먼저 환자 자신이 그를 회피하고 있음을 분명히 인식할  있어야 한다.

2. 명료화

○ 이 두 기법(직면과 명료화)은 보통 동시에 이루어지기는 하지만 각각 서로 다른 문제를 야기할 수 있기 때문에 둘을 나누어 생각할 필요가 있다.

○ 명료화란 분석 되어진 정신적 현상이 정확히 무엇인가를 규정하는 작업이다여기에는 중요한 세부사항들을 자세히 조사하고 관련 없는 부분들을 분리해내는 과정이 포함된다.  

◌ Mr. M의 사례 요약 1

Mr. M은 딸아이의 학교 육성회에 참석했을 때 부티나게 입고 온 학부모들의 모습을 보고 어린 시절 부자손님에게 환심을 사려고 애쓰는 아버지의 모습을 연상하였다아버지는 가족이나 종업원에게는 폭군이고 부자들에게는 아첨을 하는 사람이었다.

치료사가 Mr. M의 연상이 치료사에 대한 느낌을 반영하고 있고 치료 세션 중 저항을 발생시키는 것 같다..고 하자 Mr. M은 그 사실을 부인하면서 당신이 힘 없는 사람들을 짓누르고 아부하는 스타일일 수도 있지만 나와는 상관없습니다.”라고 말했다. ..

대화 후 환자는 아버지에게 그랬듯이치료사를 경멸하는 것을 피해왔고 이는 그런 마음이 치료사에게 직접 표현 될까봐 두려워서였다는 점을 해석하는 것이 가능해졌다.

이는 저항을 더 분석하기 전에 골라 내져서 명료화해야 할 환자의 감정패턴이다.  

3.       해석

○ ‘해석한다는 것은 무의식적인 현상을 의식적인 것으로 만드는 것을 의미한다더 정확히 말하자면주어진 정신적인 사건의 무의식적 의미와 기원역사존재 방식 또는 원인 등을 의식할 수 있게 하는 일이다.

○ 분석가는 해석에 도달하기 위해 이론적 지식뿐만 아니라 자신의 무의식공감 그리고 직관 등을 이용한다.

○ 명료화와 해석은 밀접하게 연관되어 있다다음은 그 환자에게 해석을 하고 타당성을 확인했던 사례이다.

◌ Mr. M의 사례 요약 2

Mr. M이 빨간 신호등을 기다리고 있는데 작은 소년이 자전거로 그의 차를 들이 받는 꿈을 꾸는 데서 연상이 시작된다그의 차는 별 이상이 없었다.

그의 작은 스포츠카는 값비싸고 육중한 차들보다 더 빨리 오래 달릴 수 있다.

그의 아버지는 그의 운동 경기를 언제나 하찮게 여기고 카페 여종업원들에게 자신의 과시하거나 성적인 농담을 던졌다.

환자의 관심이 자신과 아버지를 성적인 면에서 비교하고 있음을 알 수 있다큰 차들과의 경쟁을 연상하면서 흐뭇해 하는 모습홍등가를 연상하는 빨간 신호등자전거를 타고 있는 소년은 자위를 하는 소년 연상

Mr. M 뚜렷한 증거가 없음에도 불구하고 아버지와 어머니의 성적인 관계가 원만하지 않았고 어머니가 아버지와의 성관계를 원하지 않았다고 믿었다

→ 아버지의 성생활에 대한 느낌과 투쟁하고 있다고 분석

Mr. M이 진료실을 떠날 때 분석가에에 몹시 화가 난 채로거칠게 차를 몰아 고속도로에 있는 비싼 차를 따라 잡으려고 하였다특히 롤스로이스가 한 대 나타나면 그것과 경주하고 싶다는 충동을 느꼈다.

롤스로이스의 앞에 첫글자를 따서 R. R이라고 적혀있는 것이 분석가의 이름 Ralph R.과 같다는 것을 깨달았다.

 

4.       훈습

○ 훈습이란 통찰을 얻은  일어나는 일련의 치료기법과 치료과정들의 복잡한 세트이다이것을 거침으로써 통찰이 변화로 이어지는  가능하게 된다 분석작업에는 통찰이 변화로 이어지는 것을 막는 저항들을 반복적이고 점진적이며 정교하게 밝혀나가는 과정이 포함되며 저항에 대한 분석 외에도 재구성의 과정이 필요하다.

○ 통찰기억 그리고 행동 변화가 서로 영향을 미치는 훈습에 의해 많은 순환적 과정들이 작동된다.

◌ Mr. M의 사례 요약 3

어머니와 아버지의 성관계가 그리 원만하지 않았고아버지가 그리 정력이 세지 않았다는 환상에 담긴 그의 소망을 해석한 후 Mr. M은 자신의 부부관계에 대해 문제가 있는 것을 깨달았다.

아내와 성관계를 가진 다음 날 아내를 보는 것이 힘들고 아내가 자신을 싫어할 것이라고 느꼈다

→ 어린 시절 자위 행위 때문에 어머니에게 창피당했던 기억,

→ 어린 시절 교미하고 있는 개들을 보고 어머니가 아버지에게 몰래 윙크했던 일을 기억해냈다.

 

아내에게는 전혀 성적인 매력을 느끼지 못했고 매춘부를 찾았다

→ 자신이 상상하는 아버지처럼 행동하고 있다.

이에 관련해 응답하기를 침대에 있던 어머니는 땀에 젖고 머리가 엉클어져있고 불결한 냄새가 났다. (병약함과 월경에 관련된 기억들)

→ 이 월경이 색욕이 동한 음탕함과 연관되어 있을 것이다.

→ 아마도 Mr. M이 어머니와 아버지가 성관계 하는 장면을 본 것과 관련이 있을 것이다. (분석가가 재구성한 것)

→ 어머니가 성관계를 좋아하지 않는 다는 기억아버지가 다른 여자들에게 추파를 던지는 기억교미하는 개를 보고 아버지에게 윙크하는 어머니에 대한 기억은 이러한 종류의 차례기억(screen memory)

→ Mr. M이 아내를 성적으로 외면하는 것은 훌륭한 여자는 성에 관심이 없고 그런 여자는 남편과 성관계를 갖지 않는 다는 것을 증명하려는 시도가 아니냐고 분석가는 지적하였다.  

→ 이 해석 후 Mr. M은 아내와 가장 만족스러운 성관계를 가졌다.

∴ Mr. M은 부모의 성생활에 관한 어린 시절의 갈등과 투쟁하고 있었다.

돈으로 성을 사는 것이 더 솔직한 것이라는 믿음을 가지게 되었고 어머니의 윙크에 질투를 느끼고 다른 사람들과 부모의 결혼 생활을 깎아 내리게 되었다.

만약 그의 어머니가 아버지가 아닌 Mr. M에게 윙크했다면 그의 반응은 전혀 달랐을 것이다

표면적으로는 아버지에게 우월감을 어머니에게는 연민을 느끼고 있었으나 결국 부모 양쪽을 경멸하고 부모의 성생활에 질투를 느끼고 있었음이 드러났다.

결국, Mr. M은 어머니와 아버지가 자신들만의 침실생활을 가질 권리가 있고 성인이 된 자신도 그래야만 한다는 생각을 가지게 되었다.

 

   훈습의 작업  일부는 분석 시간 바깥에서 환자에 의해 이루어진다훈습은 정신분석치료에서 가장 시간이 많이 소요되는 요소이며 통찰이 바로 행동 변화로 이어지는 경우는 드물다.

1.33   작업동맹

○ 작업동맹은 치료기법이나 치료과정에 해당하는 것은 아니지만 두 가지 모두를 위해서 반드시 필요하고 정신분석치료의 성패를 결정하기도 한다.

○ 작업동맹은 환자가 분석 상황에서 어떤 목적을 위해 작업하는 것을 가능하게 하는 환자와 분석가 사이의 비신경증적(nonneurotic)이고 합리적인 관계를 말한다.

○ 동맹은 환자의 합리적 자아와 분석가의 분석적 자아 사이에 형성된다.

○ 작업동맹에 기여하는 분석가 측의 역할은 꾸준히 이해와 통찰을 역설하는 것지속적으로 저항을 분석하는 것따뜻하고 공감적이며 무비판적으로 환자를 대하는 것 등이다방문의 빈도장기간의 치료카우치의 사용침묵 등의 분석환경도 작업동맹의 형성을 촉진하는 요인이다.

○ 분석적 분위기 때문에 환자가 스스로를 가장(make-believe)하게 되고 분석작업이 현실의 삶과 동떨어진 것이 된다면 그것이 하나의 저항으로 작용할 수 있다.

○ 전이 신경증을 성공적으로 분석하기 위해서는 환자가 분석가와의 관계에서 신뢰할 만한 작업동맹을 발전시켜야 한다.

◎ 분석이 가능 하려면 환자가 자신의 자아를 합리적이고 분석적이고 관찰하는 자아와 비합리적이고 주관적이고 경험하는 자아로 분리시킬 수 있어야 한다.

○ 자유연상에서는 환자의 고통스런 기억과 환상에 휩쓸리는 경험적 자아가 전면에 나서고분석가의 개입에 따라환자의 합리적 자아가 나서서 그 감정이 어디서 왔는지 인식할 수 있다. .  

1.34 비분석적 치료기법과 치료과정들

○ 전통적 정신분석에서는 기태 여러 가지 치료기법들이 통찰을 얻기 위해 준비하고 그것이 효과적이게 하려는 목적으로 쓰인다그것들은 궁극적으로는 분석 자체의 주제로 회귀되어야 한다.

1. 제반응(감정 분출)

○ 감정분출 또는 카타르시스는 감정과 충동을 방출하는 것으로 환자에게 자신의 무의식적 과정이 실재한다는 믿음을 주는 역할을 담당한다.  

○ 외상의 경험을 한 환자는 견딜 수 있는 한 최대한 강렬하게 그것을 재경험 하도록 격려되어야 한다이렇게 하는 목적은 환자가 긴장을 충분히 방출하게 됨으로써 외상이 남긴 것들에 보다 잘 대응할 수 있게 하는 것이다.  

○ 우울에 빠져있는 환자의 경우 급성적 애도반응(acute grief)으 충분히 경험하도록 함으로써 그것에 대해 분석적 입장에서 효과적으로 작업하는 것이 가능해진다.

○ 우울뿐만 아니라 불안상태를 다룰 때도 같은 원칙이 적용된다.

 

2.       암시

○ 암시는 환자의 현실적 사고와 무관하게 또는 현실적 사고를 배제한 채환자에게 어떤 감정생각 또는 충동을 유발시키는 것을 말한다.

○ 이것은 부모자식 관계에서 유래된 것이고 누구나 고통스러운 상태에서는 쉽게 부모를 행한 어린애 같은 감정 상태가 되기 때문에 암시는 모든 정신치료에서 나타난다.

○ 분석의 과정 동안 환자에게 어느 정도의 고통이나 좌절을 견디도록 격려하는 것이 필요한 경우가 있다.

 “그것을 직면하면 더 편해지실 겁니다.”

 “당신이 두려움에서 벗어난다면 그 꿈을 기억해 낼 수 있을 겁니다.”

○ 암시를 사용할 때 크게 두 가지 위험이 있다.

하나는 불필요하게 그것을 이용해서 환자가 이 퇴행적인 지지에 길들여지는 것이다.

또 다른 위험은 분석가 자신이 암시를 가용하고 있는 줄 모르고 그것을 사용하는 것이다이 경우 환자는 이 분석되지 않은 암시로 인해 새로운 신경증적 증상을 얻게 될 수 있다.

 

3.       조종

○ 조종이란 치료자가 환자에 대해 모르는 채로 무언가를 불러일으키는 행위를 말한다.

○ 이것은 소위 무모한 분석가들에 의해 오용되어 왔기 때문에 정신분석가들 사이에서는 이 말에 안 좋은 의미가 함축되어 있다.

○ 그러나 조종은 분석적 치료 기법에 포함되며 전통적인 치료적 분석 동안에 생기는 여러 가지 진전된 과정에서 사용된다.

○ 조종의 예:

어떤 감정이 자라서 더욱 뚜렷해지도록 하기 위해 분석시간에 침묵을 유지하는 것  

전이가 일정 수준으로 강해질 때가지 또는 보다 퇴행된 모습을 띨 때까지 그것을 분석하지 않는 것

환자가 그것에 대해 언급하지 않는데도 분석가가 떠날 때가 임박했다는 얘기를 꺼내는 것

○ 미묘한 조종의 예:

목소리의 톤이나 억양이 환자에게 어떤 반응이나 기억을 불러일으키고 그것을 분석상황으로 가져오게 함으로써 더욱 자세히 분석하게 되는 경우

 

4.       조작(handling) 또는 관리(management)

 

1.4 정신분석 치료의 적응증과 금기예비적 견해

○ 정신분석 치료의 적응증과 금기를 정하는 문제에서는 개별적이면서도 서로 연관되어 있는 두 관점이 중요하다.

① 분석이 가능한 환자인가?

② 정신분석치료가 환자가 필요한 것을 가장 잘 제공할 수 있는가?

 

○ 분석 가능성에 대해서는,,, 프로이드는 단일기준으로는 환자의 분석가능성을 예측하기 어렵다고 생각하였다이를 위해서는 인격 전체에 접근해야 하는데 몇 번의 예비적 면담으로 이것을 평가하기는 거의 불가능하다.

○ 분석 가능성의 문제에 접근하는 가치 있는 방법 중 하나는 환자의 자산을 조사하는 것이다.

① 정신분석치료는 많은 시간과 비용이 들기 때문에 환자가 강한 치료 동기를 가지고 있어야 한다그리고 그 동기가 유지되려면 신경증으로 인한 고통이 환자의 삶의 중요한 면을 가로막고 있어야 하며 환자가 자신의 고난을 자각하고 있어야 한다.

② 정신분석을 위해서 환자는 지속적이고 반복적으로 그것을 수행할 만한 능력이 있어야 한다.

자유연상을 위해서는 환자가 그의 사고에서 퇴행하고마음 흐르는 데로 내버려두고자신의 생각과 느낌에 대한 조절을 포기할 수 있고부분적이나마 현실검증력을 보유(보류?)할 수 있어야 하는 반면 분석가가 하는 말을 이해할 수 있어야 한다.

③ 환자의 외적 생활 상황도 고려되어야 할 중요한 요인이다.

예를 들어환자의 신체적경제적 곤란사랑에 빠져있는 환자가족이 환자를 혹독하게 침해하는 상황,

정신분석에 필요한 많은 시간과 돈 또한 중요한 요소이다

 

○ (Greenson) 경험으로는 다음과 같이 내 관점을 알려주는 것이 유용한 것 같다:

① 환자에게 정신분석이 그에게 가장 좋은 치료법인 것 같다고 말하고 반응을 듣는다.

② 그의 결정을 기다린다.

③ 환자가 동의한다면 자유연상의 역할을 설명하고 그것을 실제로 해보게 한다.

④ 이로써 정신분석이 적절한가를 분석가와 환자 모두가 분명히 알 수 있게 된다

 
 
 
 
 
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