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고전적 정신분석 기법
작성자  simonshin 작성일  2018.06.18 16:57 조회수 401 추천 0
제목
 발제문 (이수영 연구원): 정신분석에서의 전이 2부  
 

과목고전적 정신분석 기법 (Classical Psychoanalytic Technique)

주제전이 (Transference) 2

지도 교수신현근 박사                               

내용발제문                                

발제자이수영 연구원

주교재:

Greenson, R. B. (1967). The technique and practice of psychoanalysis, Volume 1. New York: International Universities Press.

Ralph R. Greenson 저 이만홍현용호 외 5인 공동 번역 (2001). 정통 정신분석의 기법과 실제 (1). 서울하나의학사.

 

 

전이 (Transference) 2

 

3.5 작업동맹

-정신분석가는 분석적 상황에서 다양한 전이반응이 최대한 펼쳐지도록 하기 위해 노력한다또한 해석을 통해

 통찰을 제공한다

-작업동맹(working alliance): 신경증환자들이 분석상황에 들어와서 효과적으로 작업하기 위하여 환자가

 전이반응외에 분석가와의 관계를 형성하고 유지하여야 한다.

 

 3.51 실용적 정의

-작업동맹이란 말은 생동감 있는 요소즉 치료상황에서 목적의식적으로 작업할 수 있는 환자의 역량을

 강조한다는 장점이 있다분석상황에서 환자가 작업할 수 있는 능력에 중점을 두고 있다.

-작업동맹의 신뢰할 만한 핵심은 자신의 병과 무력감을 극복하려는 동기분석가와 기꺼이 협력하려는

 의식적이고 합리적인 의지그리고 분석가의 지시와 통찰에 따를 수 있는 능력등에 의해 형성된다실제적 동맹은

 근본적으로 환자의 합리적 자아와 분석가의 분석적 자아 사이에 형성된다.(Sterba, 1934) 이것이 가능한 것은

 환자의 행동을 이해하려고 시도하는 분석가의 분석적 접근을 환자가 부분적으로 동일시하기 때문이다(Sterba,

 1929)

-분석가의 개입은 그것이 환자의 비합리적 자아로부터 합리적 자아를 분리시키는것처럼 환자의 작업 태도를

 신경증적 전이현상으로부터 분리시킨다합리적관찰적 자아를 분리시킬수 없는 환자들은 작업적 관계를

 유지할 수 없고역의 경우도 마찬가지이다.

-전이신경증이 작업동맹을 침해할수도 있지만 작업동맹 자체가 더욱 퇴행적인 전이현상을 방어하기 위해 잘못

 이용될수도 있다.

 

3.52 문헌 개관

-프로이트 : 의식적으로 접근이 가능하고 “정신분석의 치료의 수단이 되는…” 전이의 친근하고 애정적인 측면

                      대해 언급라포에 관하여 “환자가 치료 및 치료자 개인에게 애착을 갖게 하는것이 치료의 첫번째                

                      목표이다만약 누군가가 그에게 진지한 관심을 보인다면 치료 시작 시에 나타나는 저항을 주의 깊게  

                      제거할 수 있고 실수를 피할 수 있으며환자 자신도 그런 애착을 형성할 것이다라고 말하고 있다.

-Sterba(1929): 환자가 치료자를 동일시하게 되면 그들이 공동으로 성취하려고 하는 작업에 관심을 갖게 할 수 있을

                      것이라고 함

-Fenichel: 합리적 전이라는 분석에 필요한 목적 억제적인(aim-inhibited) 긍정적 전이에 대해서 기술

-Elizabeth Zatel: “치료동맹의 중요성에 대해 강조

-Leo Stone분석가와 환자의 관계의 복잡성에 다룬책에서 (a) “원시적 전이반응과는 반대의 것이고, (b)성공적인

                       분석을 위해 꼭 필요하다고 믿었던 성숙한 전이에 대해 언급하고 있다.

-Gitelson정신분석을 시작할 때부터 의존하고 결국 전이로 발전하게 되는 라포에 대해 기술

 

3.53 작업동맹의 발달

3.531 작업동맹의 변형

 

Case #1

다른 분석가에게서 온 중년남자전분석가와 6년이상 분석자기의 저항을 인식하고 그것에 대해 작업하는데 소극적.이전 분석가는 그가 침묵을 두려워하는것을 저항으로 인식하지 못했음여러해동안 분석가 앞에 누워서 그 분석가가 원한다고 생각되는것을 순순히 얘기함퇴행적 전이저항을 발달텅 빈 공간을 뭔가 두려운 위험으로 느낌그의 현저한 수동성과 순응성은 자신의 내적인 공허감채워지지 않는 유아기적 공복감 그리고 극심한 분노를 가리기 위한 일종의 비위맞추기인 것박탈을 감당할 수 없는 정신분열성 “가장성” 인격

 

Case #2

전에 보던 여자 환자 6년만에 돌아옴카우치에 앉으면 쉴새없이 얘기를 하는데앞뒤 안맞음을 직면시키자 공격당했다고 느낌환자가 불안해할때 분석하는것과 자신이 인식하는것을 막기위해 그런식으로 쉴새없이 얘기해왔음개인적인 결정요소어머니가 매우 수다스러웠던 사람어머니를 동일시분석상황에서의 행동화환자는 자신의 저항에 대한 나의 직면에 대해 예전의 모든 방어수단을 동원자유연상이라는 기본적 법칙을 잘못 사용한것을 꺠달음자신이 ‘퇴행적 잠꼬대에 빠져드는것을 내버려두었다는것이 분명해짐일종의 “반항적 복종

 

Case #3

젊은 남자 Z이전 분석가가 유아기 성성sexuality을 인정하지 않는다는 분명한 인식을 받음의식적으로 이런 방면의 정보를 얘기하지 않았다고 함의식적 비밀내용을 밝히는것을 완강히 거부한번도 자유연상에 자신을 그대로 내맡기지 못했고긴 침묵의 시간이 많았다고 함.

담배를 꺼내물때 느낌을 묻자 지난 분석에서 담배를 피우면 안된다는 것을 알았고나 역시 금지할 줄 알았다고.

자신이 약간 두려웠고 그것을 내게 보이지 않기 위해 담배를 피우기로 마음먹었다고그런 감정이나 생각을 행동이 아닌 말로 표현하는 것이 더 바람직하다고 말해줌그가 나에대한 환상을 가지고 질문해올떄 대답대신 그 질문에 대한 그의 환상을 얘기해보도록 요청함으로 무엇에 호기심을 느끼는지 밝힐수 있었다고 얘기해줌내가 침묵을 지키며 그가 자기 질문에 연상하게 함으로써 더 많은 것을 얻을 수 있다고 느껴질때는 대답을 안하겠다고 말해줌분석가의 침묵을 무시나 모욕으로 느꼈고침묵으로 복수하려 했다고마음속으로 첫번째 분석가의 모욕을 동일시하고 있음을 깨달음이 환자를 통해 분석가에 대해 두려움과 적대감에 기초한 동일시를 하는것이 어떻게 효과적인 작업동맹을 방해하고 작업관계를 왜곡시키는가에 관한 중요한 교훈을 얻음첫번째 분석에서의 불신과 적대감 그리고 복수하고 싶은 느낌과 태도는 아버지에게 했던 행동의 반복그의 입장을 존중하는 나의 태도가 분석후기에 중요한 전이저항을 불러일으킴분석 바깥의 생활에서는 분석작업을 억제하고 있음통찰을 기계적으로 외우고 있었을 뿐자신의 통찰이 아닌 분석가의 것분석 바깥에서 통찰을 허용하는 것은 마치 내가 자신의 내부로 들어가는것을 허용하는 것으로 느낌. “받아들이는 것을 구별하는것을 배우기 시작.

 

-전이신경증의 퇴행적 특성이 두려워서 완강하게 작업동맹에 매달려있는 환자들의 경우

Case#4

전문직 남자분석가에게 긍정적이고 합리적인 태도 유지. “사실은””실제로””같다””솔직히등의 표현을 많이 씀분석종료를 언급하자 자유연상에 가까운 비로소 진심을 얘기함환자의 작업동맹이 전이신경증을 방어하는데 이용.

 

3.532 전통적 분석환자에서의 작업동맹

-전통적 분석환자란전통적인 분석기법을 커다란 수정없이 적용해도 분석이 가능한 환자들어떤 형태의 

 전이신경증이나 증상 또는 성격신경증을 앓고 있지만 자아기능에 심각한 결함은 없는 사람들.

-작업동맹이 형성되었음을 알수있는 지표들

        *환자가 침묵하면서 내 개입을 기다리지 않고 자신이 뭔가를 피하고 있다는 사실에 대해 스스로 탐구하는것

        *어떤 사건에 대해 장황하게 보고하는것을 멈추고 자신이 무언가로부터 도망치려고 하는것 같다고 얘기함

        *내가 침묵하고 있으면 자신이 이렇게 회피적인 자세가 되도록 만든것이 무엇인지에 대해 스스로에게 묻고

          자신의 생각이 자유연상으로 흐르게 하여 그 내용을 얘기함

-작업동맹을 발달시키기 전에 일시적으로 강력한 저항의 원인이 되는 산발적인 성적 또는 적대적 전이반응을

 경험한다는 사실을 알수 있었다.

-전이반응과 현실적인 반응이 섞여나타나는 것분석가의 행동에서 치료적 의도연민전문성을 나타내는 증거가

 발견되면 환자는 강한 긍정적 전이반응뿐만 아니라 현실적인 반응을 보이게 된다.

-분석가의 개입의 목표는 명백한 저항과 부적절한 감정들을 지적하고 탐구하는데 있다재료가 아주 선명하면

 나는 과거와 현재의 행동양식을연결하려고 시도한다내가 그를 이해하고 있을지도 모른다고 느끼면 환자는

 퇴행할 수 있게 되고전이에서 자신의 신경증의 어떤 일시적 측면을 경험하게 된다.

 

Case#5

순박한 중년주부 분석2년째남편에게 극단적으로 의존적무의식적으로는 적개심을 가지면서도 그를 잃을까봐 두려워함. “당신이라도 그랬을 것이라는 식의 방어문제가 있음을 자신과 나에게 인정할수 있게되고자신의 안전이 끝장날 거라는 두려움을 느끼지 않을 수 있게 되었으나공격성이 분석의 주제로 떠오르자 상황은 분석초기로 돌아감적대감이라는 주제가 임상상황에 출현하자 이성애적인 측면에서 형성되었던 작업동맹은 사라짐동성애 문제가 분석 상황에 나타났을때도 같은 과정이 반복

 

3.45 작업동맹의 근원들

3.541 환자가 기여하는 부분

1. 환자의 대상관계 능력

-작업동맹이 형성되기 위해서는 환자가 특별한 종류의 대상관계를 맺을 수 있는 능력이 있어야 함

-자기애적인 사람들은 불가능

-작업동맹은 합리적이고 성적공격적 성질이 배제된 전이현상

-환자는 분석밖의 생활에서도 그런 승화되고 목적을 억제하는 관계를 맺을 수 있어왔어야한다.

-자아기능이 결여되거나 손상된 사람들현실검증력을 잃지 않으려고 애쓰거나 고정된형태의 대상관계에 

 매달리는 사람들은 작업동맹을 유지하거나정신분석을 받기 힘든 대상들이다.

-자신의 신경증적 고통을 인식하는 것 또한 환자가 분석가와의 관계를 형성하도록 만드는 요인

-분석가능한 환자들은 전이반응을 필요로 해야하고퇴행하고 신경증적 전이를 허용할 수 있는 역량을 갖추고

 있어야 하고다시 합리적이고 의도적인 작업동맹을 재형성하기 위해 퇴행을 중단할 수 있는 자아의 힘 또는

 특별한 형태의 자아복원력을 가지고 있어야 한다. (Loewald,1960)

2. 환자의 자아기능

-분석작업을 수행할 수 있으려면환자는 행동으로 옮기기전에 말이나 감정 등의 여러가지 방법으로 의사소통을

 할 수 있어야 한다.

-부분적으로 퇴행하거나 어느정도 자유연상을 할 수도 있어야 한다.

-분석가의 말을 경청이해반추숙고내성할 수 있어야 한다.

-어느정도 기억자신을 관찰환상을 가질수 있어야 하고이를 보고할 수 있어야 한다.

-환자는 전이신경증을 발달시킬수 있어야 한다.

-작업 동맹을 형성하기 위해서는 두 가지 반대되는 자질이 있어야 한다.

       a.분석상황의 현실과 접촉을 유지할 수 있는 역량,

       b.자신의 환상의 세계로 퇴행되는 위험을 기꺼이 감수하는 능력.

 

3.452 분석상황이 기여하는 부분

-카우취와 침묵은 환상을 생산할 뿐 아니라 내성과 심사숙고의 기회를 제공.

-분석가의 돌보는 마음과 자세에서 환자로 하여금 학습하고 모방하도록 자극알아내고 답을 찾고 원인을

 찾으려고 노력하게 한다.

 

3.453 분석가의 기여

-분석가의 인격과 이론적인 성향이 작업동맹에 영향을 미친다

-분석가의 이론적 성향과 인격적 특성이 어떠할 때 전이신경증과 작업동맹이 완전히 발달할 수 있는가를 살펴야

 한다.

-분석상황의 어떤 측면이 전이신경증을 촉진시키는가

        ;환자들에게 박탈가수면상태 그리고 일관성이 혼합되어 있는 상황을 제공함으로써 그들이 퇴행하고전이  

          신경증을 발달시키도록 유도한다.

-분석가의 태도가 어떨때 좋은 작업동맹이 만들어질 가능성이 가장 높은가

        ;환자가 내놓은 모든 재료와 행동을 다루는데있어 분석가가 한결같이 통찰을 추구하는것이 좋은 작업관계를 

         형성케 하는 가장 핵심적인 요인

-효과적인 작업동맹을 위한 부가적인 요건들

          -분석가의 거울로서의 역할

            환자에게 속을 들여다보이지 않고 자신의 가치와 기준을 환자에게 강요하지 말아야 한다  

            비침해적이어야 한다는 개념         

          -절제의 규칙

          환자의 유아적이고 신경증적인 소망을 충족시키지 않는것이 중요하다는 의미

          신경증적 소망을 좌절시키는 경우에라도 환자를 폄하하거나 상처를 주지않는 방식이어햐 함

-환자는 분석가가 하는 작업내용에도 영향을 받지만 작업하는 방식태도자세기분분위기에 의해서도 영향을

 받는다.

-모든 분석가들은 정신분석의 기법에 박탈이 필요하다고 생각한다.

-정신분석의 기법과 과정이 환자에게 이상하고 비합리적이고 인위적이라고 느껴진다는 것을 잊지 말아야한다.

 낯설고 새로우며 불안을 야기할 것이다.

불안에 굴복하는 경향피학적인 면 : 기울어진” 또는 “불평등한” 관계 (Greenacre(1954), Stone(1961))

                                     (-환자들은 일시적부분적으로 자기의 신경증적 병리에 압도되어 있고무력감을 느끼는 상태에서 자신에게 이로울 것

                                     같은 것은 무엇이든 무비판적으로 받아들이려 하는 관계)

-환자에게 설명없이 규칙이나 어떤 규정을 적용함으로써 환자를 격하해서는 안되며한사람의 성인으로서 우리와

 작업하기를 기대해야한다. (이유를 설명일상적인 용어사용미리 알려줌침묵분석중 전화받지않음

 말하는도중이나 격한감정일때 분석을 끝내지 않음..)

-작업동맹이 정신분석과정의 필수적인 부분이기는 하지만우리가 환자가 유아적 전이신경증으로 퇴행하기를

 기대한다면박탈이 주된 기류이어야 한다.

-환자에게 관여하고관심을 가지고 있다는것을 볼수 있게 하지만 분석가의 반응은 비침습적이어야 한다.

 예외적인 경우가 아니라면 환자의 갈등의 어떤 편에도 서지 않는다.

-전이신경증 작업동맹은 전이현상에서 평행선을 그리며 서로 대항하는 힘들이다.

 

3.6 환자와 분석가 사이의 현실적 관계

-“현실적관계”, ‘현실적이라는 표현의 의미

          --비현실적이고 왜곡되고 부적절함을 의미하는 “전이라는 말과 대조되는실제적이고 현실지향적이고

             왜곡되지 않았다는 것을 의미

          --인위적인것만들어낸 것가상적인 것과 대조되는 진실되고 진지하다는 것을 의미

          --환자와 분석가 사이의 실제적이고 진실된 관계라는 의미(저자)

a.전이반응 : 환자와 분석가 모두에게 비현실적이고부적절한것 / 진실된것으로 느껴짐

b.작업동맹양자에게 모두 현실적이고 적절한 것 / 치료상황에서 인위적으로 만들어진 것

c.현실적관계양자모두에게 현실적 / 진실된 것

-분석가의 신뢰로운 성향은 환자로 하여금 작업동맹의 핵이 되는 여러가지 형태의 동일시를 형성하게 하지만,

 분석가가 보이는 못마땅한 성향은 전이반응뿐 아니라 보통 현실적인 반응을 초래한다.

-모든 환자는 분석가에 대한 전이반응작업동맹현실적 관계의 반응양식이 혼합되어 나타난다이들은

 중첩되기도 하지만 이 세가지를 분리하는것은 임상적경험적으로 가치있는 일이다.  

-분석가가 정신분석 분야에서 효과적이고 즐겁게 작업하기 위해서는 그의 분석가로서 그리고 의사로서의 태도

 본질적으로 환자와의 현실적인 관계에서 나와야 한다자료를 분석하는 사람으로서와 고통과 질병을 치료하는

 사람으로서의 두 가지 역할을 절충하고 오갈 수 있어야 한다.

-분석가는 진정으로 공감하고 동정을 느낄 수 있어야 하지만 그것을 억제할 수도 있어야 한다.

-환자에 대한 분석가의 진정한 느낌은 작업동맹에 종속되어야 한다치료과정에 방해가 되는 자신의 반응들을

 억제하고역전이 반응 또한 알아차려서 억제해야 한다.

-세 가지 반응의 비율과 순서

           *전이반응분석의 중기동안 환자에게는 주요한 반응.

           *현실적인 관계초기에 전면에 나서고말기에 다시 두드러짐 (분석가에게는 말기에만 허용)

           *작업동맹도입단계의 끝에 발달말기에 이를때까지 주기적으로 퇴조

<a name="_gjdgxs"></a> -정치적사회적 분야등에서 분석가와 기본적인 견해차가 있는 경우 분석가의 솔직성이 더 필요하기도 하다.


 
 
 
 
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