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병리적 자기애와 공격성 (Kernberg)
작성자  simonshin 작성일  2018.10.11 09:14 조회수 95 추천 0
제목
 발제문(유상현 연구원): 예후(Prognosis)  
 

과목병리적 자기애와 공격성

주제예후

지도 교수신현근 박사                               

내용발제문                                

발제자유상현 연구원

주교재:

Kernberg (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York; Jason Aronson Inc.

Kernberg, O. 지음윤순임 외 옮김 (2008). 경계선 장애와 병리적 나르시시즘서울학지사.

 

 

예후(Prognosis)

 

예후 고려는 내담자에 대해 장기 분석적 치료를 할지분석이 가능한지 결정하는데 도움을 줄 수 있다.

 

1.기술적 성격 진단

        기술적 진단은 내담자의 성격장애 진단에 적용되는것이지신경증 증상 진단에 해당되는것이 아니다.(신경증 증상은 모든 정신병리 수준에 나타나므로 질병의 심각성에 대한 지표가 되지 못한다.)

        우리는 불안이 있는것이 심리치료로 좋아질 수 있는 좋은 지표가 되며 내담자의 치료 작업을 동기화 하는 강화인으로 작용한다는 것을 발견했다. (Burstein,1969, Luborsky 1962)

        불안이 있으면 처음에 치료 관계를 형성하는데 좋은 예후적 요소가 되지만 점차 정확한 예후는 내담자의 성격장애에서 나온 예후적 지표로 대체되어야 할것이다.

 

1)성격 병리의 종류

내담자에 대한기술적 진단의 좋은예

        불안 증상이 있는 우울 반응.

        경계선 성격 구조로서 편집적 성향이 있는 유아적 성격

 

경계선 성격 구조 내담자에게 발견되는 여러 유형의 성격 병리

(1)히스테리 성격

        히스테리성 성격의 내담자는 대개 정신분석적 심리치료의 예후가 좋다.

        구강기적으로 결정된 갈등이 우세하고 전반적,부분적 자아가 취약하며 이중방어 기제(Double-layer of defensive operation. Kernberg 1970)를 빈번하게 들어낸다.

        이로인해 치료기간동안 갑자기 강렬하게 퇴행적 수준으로 바뀔 수 있지만,집중적

장기 심리치료에 적합하다.

(2)유아성 성격

        유아성(infantile)성격도 정신 분석적 심리치료 예후가 좋다.

          ( 대개 고전적 정신분석은 적합하지 않다.)

 

(3)자기애성 성격

        자기애성 성격의 경우는 경계선 기능이 얼마나 두드러지는가(ovett)에 달려 있다.

 

자기애적 성격과 다른유형의 자기애성 성격 방어간의 감별 진단.

1)      일반적으로 자기애적 함의가 있는 병리적 성격 특성의 경우,어느정도 자존심을 보호 

유지할수 있다.

2)      자기애적성격 특성이 유아적 나르시즘 수준에 고착되고 방어가 성기기나 전성기기적

갈등과 관련된경우.히스테리성 성격 특성과 강박성 성격 특성의 유아적이고 자기애적인 측면이 전형적 예이다.

(4)반사회적 성격

        반사회성(antisocial) 성격은 예후가 매우 좋지 않다.(단순한 반사회적 행동을 말하는 것이 아님)

        법적 문제를 보이는 청소년의 경우 이러한 감별 진단이 필요하다.

 

       반사회적 행동을 보이는 성격 구성에서 효율적 감별 진단

 

1)      반사회적 행동이 진정한 개인의 병리인가관습적 시각이나 사회적 편견에서 ‘반사회적일 뿐인가?병리적 사회 환경에 대한 정상적 반응을 하는가그렇다면 양호하다고  볼 수 있다.

2)      청소년 ‘청소년기 적응 반응’(adjustment)을 반영하는가?

(행동이 청소년이 당면하는 급격한 정서적 위기나 급격한 대인 관계갈등의 부산물인가?)

3)      행동이 반사회적 성격 구조와는 다른 어떤 형태의 심한 성격 병리를 반영하는가?

(대개 유아적 성격이나 자기애성 성격등으로 성격의 한 측면으로 반사회적 행동이 포함된다.)

4)      반사회적 행동이 반사회적 구조 자체를 반영하는가그렇다면  예후가 좋지 않다.

단기간 진단 보다는 내담자의 과거력 을 주의깊게 평가후,장기 관찰 후에 진단해야한다.

(구조화된 환경 안전한 감옥과정신병원의 특성을 결합한 환경에서 치료하는 도움이됨)

 

(5)성도착 (sexual deviation)

        성도착이 있으면서 경계선 수준에서 기능하는 내담자의 경우 기저하는성격 구조에 따라 다르다.

        자기애성 성격 구조와 관련된 성도착증은 분석적 치료 접근이 어렵기 때문에 예후가 좋지 않다다른 형태의 병리의 경우는 예후가 더 좋다.

(6)알코올 중독(alcoholism)과 약물 중독(drug addiction)

        알코올 중독과 약물중독의 내담자는기저하는 성격구조에 따라 다르다.

      이경우도 기저에 자기애성 성격 구조가 존재할 때 예후가 좋지 않다.

        내담자가 충동을 얼마나 효율적으로 통제 할 수 있는지와 중독 증상 억제의 어려움을

      치료동안 일시적으로 외부환경이 대신해줄 수 있는지가 주요한 주제이다.

(7)전정신병적 (prepsychotic) 성격구조

        고전적’ 전정신병적 성격구조 즉 편집성 성격분열성 성격,경조성 성격 내담자는 예후가 다양하다.

(8)혼란된(chaotic) 또는충동적(impulse)성격 장애

        혼란된충동적 성격 장애는예후가 괸찮지만  .자아취약성이 얼마나 비특정적으로 나타나느냐에 따라 각기 달라 진다.

(9)강박성(obsessive-compulsive) 성격

        강박성 성격이 우세한 내담자는경계선 수준에서 기능 해도 예후가 좋다.

        자기애성 성격이나 분열성 성격도 표면적으로 냉담함,주지화거리두기를 하기때문에 이들을 강박성 성격구조와 구분하는것이 중요하다.

(10) 우울-피학성(depressive-masochistic) 성격

        우울-피학성 성격은 몇가지 유보사항을 고려 한다면 비교적 예후가 좋다 

첫째가학적 특성이 있을수록즉 가학피학적 성격일수록  우울성 성격보다  예후가 좋지 않다

둘째대인관계 행동에서 일반화된 자기 파괴성을 보이는 주된 의도가 자기손상,예로 만성 자살 기도경향,반복적 자해 경향인것처럼 보일 때에도 예후가 좋지 않다.

 

2.자아 취약성의 정도와 유형

자아취약성이 다양한 측면에서 개별화되고 분화 된다면 이개념이 임상적으로 유용하다고 본다.

 

      자아취약성의 특정 국면

1)      자아의 원시적 방어기제의 우세

        원시적 방어기제(분열,원시적 이상화,초기 형태의 투사,특히 투사적 동일시부인,

전능,평가절하)가 좀더 높은 수준의 방어기제(억압및 이와 관련된 방어)비해 우세할수록 경계선 성격 구조로 진단 되기 쉽다.

 

2)      충동 통제의 결여

        정말 중요한 예후 지표이다내담자가 성격의 한정된 영역에서는 제한적으로 충동 통제가 분명하지 않지만 다른 모든영역의 심리기능에서 대개 방어 목적으로 충동 통제가 유지될 수 있다.

        충동통제의 일반화된  결여는자아취약성을 나타내는 중요한 지표이고 치료기간 전의 행동화 가능성을 결정한다.

 

3)      불안에 대한 내성의 부족

        불안에 대한 내성은 내담자가 경험하는 불안정도가 아니라,그가 습관적으로 경험하는것보다 증가된 불안이 이후에 증상 형성,병리적 행동이나 퇴행을 유발하는 정도이다.

        불안에 대한 내성이 제한되어 있는 경우는 예후적으로 좋지 않은 지표이다.

        내성이 부족한 경계성 구조의 내담자가 정신병적 강도의 불안을 보인다면 안정제가 필요하다.

                 

                 약물 치료를 받아야하는 원칙

1)      안정제는 위약이라 보다 효과를 충분히 낼수있는 양을 처방해야 한다.

2)      약물을 충분히 긴시간을 사용 하여 기능하는 불안 수준에 대한 새로운 기저선을 수립하도록 해야한다.

3)      약물 사용이 무의식적 의미에 대해  심리적 관계의 일부로서,심리치료 과정에 포함시켜야 하는데,이는경계선 성격 구조 내담자의 원시적 방어기제가 약물을 상징적으로 사용함으로써 가려질 수 있기 때문이다.

4)      예로 대상을 전능하게 통제 하려는 내담자가 약물을 복용할 때 전능한 통제 욕구는 그가 치료자를 통제하고 있다는 무의식적 느낌으로 표현 될 수 있다.

 

    4)승화로 발달 결여

        이 예후 요인은 평가하기 어려울 만큼 중요하다.일과 삶을 즐기는것,창조적 성취 역량은 승화 역량의 지표이다.  승화 역량은 효율성(efficiency)과는 구분되어야 한다.

        효율성은 승화의 발달 보다는 내담자의 특정 방어,역량또는 타고난 재능을 반영할 수 있다.

 

      승화의 일반적인 기원

1)      자신의 이익을 넘어서 뭔가에 진정으로 헌신할 수 있는것.(필자가 제한 한것.)

2)      다른사람과 자기 자신에게서 좋고 가치있는 것에 대한 관심을 가지며,사랑으로 가치나 현실에 대해 자각하고 감사하며,그것으로 부터 상징적인 방식으로 사랑을 얻게 된다.

3)      Melanie Klein(1940)은 내담자의 죄책감과 복구 경향성을 발전시키는 일반적인 능력및 승화 간의관계를 강조 하였다.

4)      승화는 내재화된 대상관계의 변화에 따른 직접적인 결과를 반영하며 전체 대상관계를 발달시키는 능력타인및 자기 자신과의 관계에서 사랑하고 미워하는 측면을 통합하는 능력은 승화가 충분히 발달 하기 위한 필요 조건이다.

5)      승화는 내재화된 대상 관계와 다른 한편으로 심리치료 관계로부터 도움을 얻는 능력을 연결해주는 매우 실제적인고리 이다.

 

5) 일차적인 사고 경향

        경계선 성격구조의 내담자를 집중적으로 치료하는 어떤기간에 임상적으로 일차적 사고가 드러 날 수 있다. Bion(1967)은 사고 과정의 일시적 와해가 방어 목적에서 사용될 수 있음을 시사 한다.

6) 현실 검증 의 약화

        엄밀한 의미에서 현실 검증은 심리 내적인 것과 외부에서 지각된 사건을 구별할 수 있는 능력이다.

        경계선 성격 구조 내담자는 이러한 자아구조를 가졌다그러나 일시적으로 현실 검증 능력이 상실 되는 수 있는데 그것은 심한 정서적 혼란,알코올,마약의 영향이 있거나 전이 정신병 상황에서 일어난다.

        다른의미로 현실적 검증 은 내담자가 대인 관계적 또는 사회적 현실에 대해 다른 사람의 도덕적 가치에 대해 깨닫는 정도를 의미한다.

 

3.초자아 병리의 정도와 유형

초자아 병리의정도와 유형은 경계선 성격구조 내담자의 근본적인 예후 지표이다.

 

4.대상관계의 질적 특성

        중요한 타인과의 현재 관계의 질적 특성은 내담자의 대인관계 행동과 중요한 타인과 내적인 관계에서 볼 수 있다.

        이것은 과거 내재화된 대상 관계의 구조적 영향과 대비한다과거 내재화된 대상관계는 모든 심리구조 발달에 중대한 영향을 미친다(kernberg.1966)

        경계선 내담자가 한사람에 대해 단순히 한 극단의 정서 반응에서 다른 극단으로 왔다 갔다 하지 않고 사랑하고 미워하는 감정을 동시에 체험할 수 있는 정도는 대상관계의 질이 더좋은  것으로서 예후가 좋은 지표이다.

        한 사람의 대상관계의 질은 그치료자와 갖는 관계의 질에서 예후적으로 가장 의미 있는 방식으로 실현 된다.이로 인해 대상관계의 질은 중대한 예후 가치를 지닌 과정 변인 또는 교류 변인이 된다.

        내담자가 치료자와 맺는 관계의 질은 또한 내담자의 초자아의 질을 드러내며내담자가 치료자를 한 사람으로 서 관심을 갖는 능력에 반영되며내담자가 내적인 가학적 원시적 초자아의 욕구에 만성적으로 복종하는데서  자유로울 수 있는 정도에 반영된다.

 

5.치료자의 전문성과 인격

        메닝거 재단의 연구중 치료에 성과에 대한 연구(Burstim,Coyne,Kemberg &Voth 1969) 에서 치료할때 심리치료 기법이 중요하며,  치료자의 전문성 및 인격과 관련 있음을 강조 하였다.

        자아 강도가 높고 표현적 치료 양식 (치료자에게 다소 엄격하게 중립적 입장을 강요하는 양식)을 받는 내담자의 경우 치료자의 전문성이 부족해도 영향을 덜 받는다.

        자아강도가 낮은 내담자의 경우 지지적 치료건 표현적 치료건 매우 전문적인 치료자가 필요하다.

        심리치료자는 기법의 필요성을 알아야 하고,광범위한 치료의 구조화 해야하며 본질적인 중립성을 유지 해야하고 내담자의 인격과 독립성을 존중하는 분위기는 계속되어야 한다.

        치료자가 성급하게 조언을 주는 형태로 지지 해주고 싶은 유혹에 굴복할수록내담자의 삶을 통제하려하면 할수록 전의 상황을 모호하게 할 위험이 더크며 내담자의 불안을 일시적으로 줄이는 대신 장기적 목표를 희생하는 대가를 치루어야 할 것이다.

        심리 치료자의 인격적 특성 영향을 역전이 요인이나 치료 기법과 분리하는것은 어렵다임상적으로 치료자의 인격,기법의 수준,역전이 반응사이에는 밀접하고 상호적인 관계가 있다.

 

경계선 내담자 사례를 치료할 치료자에게 바람직한 인격특성

1)      진실한 대상 관계능력.

2)      치료자의 상당한 안정감이 필요하다.

3)      치료 연속선상에서 치료자가 자신의공격성을 조절해야 할 필요성이 커진다는 것을 인지함.

4)      내담자의 불가피한 행동에 대한 치료자의 태도는 관심이 없거나 과도한 관심둘다 행동화를 조장한다.

5)      분석가의 도덕적 가치에 대해 명료한 감각을 지닐 필요가 있다 ,도덕적 가치의결여도덕적인 태도는 해롭다.

6)      치료자의 자기애적문제는경계선 구조의 장기치료하는데에 좋지 못한 예후이다. (대상관계를 유지하는능력 부족으로 전형적으로 나타난다.)

 

6.요약

경계선 성격 구조 내담자에 대한 장기적 치료의 예후에 대하여 다루었다.

내담자가 제시하는 장애와 인격에 반영되는 예후적 요인을 개관하였다.

 

경계선 성격 구조 내담자의 예후 의 요인

1)      지배적인 성격병리 유형에 대한 기술적 진단,병리적 성격 특성에 의해 드러나는 자아 및 초자아의 병리 정도.

2)      자아 취약성이 비특정적으로 드러나는 현상.충동 통제 ,불안에 대한 내성,승화 잠재력 정도.

3)      통합되고 추상적이며 탈 개인화된 초자아 구조가 나타나는 정도이는 내담자의 관심 ,죄책감,우울,통찰 등을할 수 있는 역량반사회적 경향의 정도와 구조적인 함의에서 반영된다.

4)      대상관계의 질적 특성

           예후 지표

        초기 검토에서 사용할 수 있는 예후 지표가 집중적 심리 치료에 맞는 내담자 선발을 촉진 할것을 강조하였다.

        내담자의 현재 이용가능한 제한된 치료 자원의 사용.

        예후가 불확실한 영역을 조명해줌으로 치료 과정이 명백해질 수 있다.

        예후는 과정 변인또는 과정 변인에 달려 있다

        변인은 치료 관계부분으로 일어나는 발전과 변화에 관련 된다.

        자아동조적인 병리적 성격특성이 자아 이질적으로 될 수 있는 정도,

치료 과정의 영향으로 자각내성 및 관심 역량을 발달시킬 수 있는 정도,

치료자와 진정한 대상 관계를 발달 시킬 수 있는 정도,

추가적 변인

        내담자에게 달려 있지 않은 치료자의 전문성과 성격.

        내담자에게 본질적으로 중립을 지키면서 치료시간과 환자의 삶에서 꼭 필요한 구조화를 하는것은 높은 전문성과 경험을 필요로 한다.

        치료자의 성격특성의 영향을 역전이 요인과 기법으로 분리하는것은 매우 어렵다.

        임상적으로 심리치료자 또는 분석가의 인격은 경계선 내담자를 치료하는데 결정적인 예후 변인이다.


 
 
 
 
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